文|徐医生

编辑|辛夷

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类疾病。其病机主要是肺失通调、脾失转输、肾失开阖、三焦气化不利。

虽病位不同，然均与气机失调有关。故吴鞠通言：“善治水者，不治水而治气也。”认为治疗水肿的关键在治气。而治气的关键在于调其枢机。

从气机与枢机论治水肿的依据

《素问·阴阳应象大论》曰：“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”由此可知，水与气质同形异。水散化气，气聚成水，因此水与气的关系又包括相互转化。

水属阴，静而成形，气属阳，动而不拘，故水得阳乃化，得气乃行。水液的运行，与肺、脾、肾、三焦有关，脏腑气化，行津于周身。

且气可摄水，防水泛溢。病理状态下，水停生邪，阻滞气机，致水病累气，气病及水，如此反复。故《景岳全书》云：“凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气。”

基于此，水动为津，水停为邪，治水以动，水静为阴，气动为阳，阳可治阴。故治疗水肿，常从气机着手，而气机运行是否通畅，关键在于其枢纽是否运转正常。

枢，原为门轴之义。“机，转机也。”枢机有轴运之义，《辞海》将其解释为“事物运动的关键”。

枢机即为气机的关键，因气机若要调畅，必需一中转之所。以助其内入外出，上腾下达。因此当以枢机为切入点治疗水肿。

正如《金匮要略·水气病脉证并治》云：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”枢机一转，如轴带轮，诸气得动，气行水行，水肿自消。

调治水肿之横纵枢机的阐释

《素问·六微旨大论》言：“是以升降出入，无器不有。”阐明气的运动有升降出入4种形式。此4种运动形式依其主要运动方向可分为两大类，即横向运动与纵向运动。

横向运动主要包括气机之出入，纵向运动主要包括气机之升降。依此可推，气之枢机亦可分横枢与纵枢。少阳位于半表半里，可转表里之气，为气横向出入运动的必经之路。

可称其为治疗水肿之横枢。正如《景岳全书》云：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”依据三阴三阳开阖枢学说，少阳为枢，联系在内阳明之阖与在外太阳之开。

横向运动的通路为里－半表半里－表，横枢所转出入之气横走三阳道。

少阳枢机转动，气走阳道，一可载水湿之邪由内至外，出表而解，二者阳化气，走阳道，化阴水，水化气而邪自解。纵枢为调节气机升降运动的脾胃之枢。

就脾胃自身而言，脾主升清，胃主降浊，为气机升降运动的统一体。

脾升胃降正常，其局部气机运转正常，可带动整体之气上升下降，就脾胃所处位置而言，居人体中位，斡旋上下之气，主司调节人体气的纵向运动，故脾胃为气机升降之枢纽。

纵枢之功，沟通上下，枢机一动，上下得通，营卫周流，水液自出。生理上横枢纵枢相互联系、相辅相成。横枢为少阳之枢，少阳包括足少阳胆与手少阳三焦。

胆五行属木，胆气调畅，“土得木而达之”。正如《医学求是》记载：“脾升胃降，有赖少阳之转枢焉。”而脾胃为水谷生化之源，“木赖土以培之”。

三焦亦属少阳，为水气运行的通道。三焦通利，则纵枢升降通畅，纵枢调畅，则三焦之气转输无碍。

少阳之横枢与脾胃之纵枢虽所主气机方向看似不同，但二者对气机的整体调节作用实为联系紧密。横枢与纵枢在病理上相互影响。

横枢不利，郁而化火，横犯纵枢，致使脾胃升降失调，胆气不利，木郁克土，土壅气滞，不能制水，水泛为肿。三焦不利，横枢运行不畅，亦影响脾胃纵向调节气机之能。

纵枢病变，非仅有实邪阻滞，亦有虚而行缓，日渐郁滞之故。如河中之沙，水流湍急则随河而走，水流迟缓则沉为淤泥。

纵向气机郁滞，妨碍横向出入运动，横纵某一枢机不利，气机升降出入交错之处必运行不畅，故一枢病变，易累及另一枢，终致全身气机不畅。

因此，临床治疗水肿，在“气行则水行”治疗总纲的指导下，不必拘泥于单独一法的运用，可疏横调纵二法共用。使调一枢而其气转，气转则带动另一枢运转。

枢转气行，水随气转，最终达到全身气津周流的效果。如齿轮转动之环环相扣，牵一发而动全身，调一枢而转诸气，气转何畏水不消？

枢机治疗水肿乃遵“开鬼门”“洁净府”之义从横纵枢机角度治疗水肿的思路，与传统中医治疗水肿的思想不谋而合。

尤其是《素问·汤液醪醴论》提出的“开鬼门，洁净府”，可谓调治横纵枢机治疗水肿之源。调治横枢与“开鬼门”之法均意在宣通表里之气，使水湿之邪由里出表。

有医家认为“开鬼门”即为汗法，但并非仅指发汗解表，而为广义之汗法，即宣通表里、通畅营卫、调和阴阳以治内伤杂病。

如张仲景在《金匮要略》中创制治水方剂越婢汤、甘草麻黄汤等，虽重用发汗之麻黄，但真正目的并非以发汗排水，而是意在开内外之通路，使水湿之邪由体内转至体外。

调治纵枢与“洁净府”之法均为调畅升降之气以利小便。若气之肃降正常，自可推动水液下行。升降相因，气升常才可气降顺。

脾气主升，胃气主降，升降协调，阴邪之水湿，自从其本，走阴位而出。正如朱丹溪治疗水肿：“补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”

治则治法

脾胃气虚则推动无力，致气机郁滞，气不行津，水停而肿。故纵枢治法，以补为本，以益其源，源足则生化无穷。临床常用方如《医宗金鉴》之茯苓导水汤。

此方党参、白术健脾益气，使气化有源，茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿，专攻水肿之标，木香、槟榔、紫苏运转纵枢，行气以利水。

诸药合用，补纵枢之源，调纵枢上下升降之功，水肿自消。脾为湿土，易生水湿，湿为实邪，阻滞气机，脾喜燥恶湿，水湿为邪，又可困脾，故纵枢之治，不可不治水湿。

临床常以二陈汤为基础方，以半夏辛温可燥湿化痰，又可辛开宣畅气机，陈皮行气为主，调气机之升降，兼可燥痰湿之邪。邪去则气无所阻，气行则水行。

脾胃为生水之源，水运不利则为邪，故健脾为利水之根基。茯苓为佐，既补脾虚之本，又淡渗水湿之标，故二陈汤为纵枢标本兼治之方。

“血不利则为水”，在治疗水肿时注重以祛湿为主，兼顾调血。常用当归芍药散，该方出自《金匮要略》，两次见于治疗妇人腹痛的条文中。

临证不拘于见病用方，而是抓其主要病机辨证论治，用于临床部分证属湿瘀互结为主的水肿患者。

该方分两组药，一组以白术、茯苓、泽泻健脾利湿，一组以当归、芍药、川芎调血活血。川芎辛香温燥，走窜之力过猛，若见年老体弱久病者，则去而不用。

在用药方面，常加香附以其气血水同调，一药镇三方，但以调气为主。且香附性平，入脾与三焦经，横纵枢机兼顾。气机升降出入同调，水湿之邪自可随气而解。

纵枢枢机不利，阳升阴降失调。故调和气机升降，辛开苦降之法实为切合。辛开之药可发散升阳，引气上行，苦降之药可清热降阴，助气下行。

辛开为阳，苦降为阴，二法合用，纵枢阴阳平衡。又脾胃功能失常多生湿热，辛开苦降法中辛宣气、温化湿、苦燥湿、寒泻热。

诸药合用，调气机而利湿热，故为治气机升降失常之善法。

临床常用半夏泻心汤加减，亦常用杨栗山《伤寒瘟疫条辨》之升降散，其中白僵蚕、蝉蜕，味辛开郁，可引清气上达，姜黄、大黄凉降，可引浊阴下降，以此调节纵枢气机升降。

临证应重视顾护脾胃。对于纵枢的治疗，多选用质轻灵、性平和之药，以调升降、护脾胃。因气质轻，故调气之品也应选择轻清之品。

轻灵之品易于升降出入，可引不正之气循其常道，又无滋腻厚重之品碍胃之嫌。又常选平补平泻之品，以防药性偏颇太过伤及脾胃。

此用药之法，意在行气化水，缓缓图之，日久即可见效。本文基于整体观念阐发了水肿的发生责之于气机失调，气不行水以致水液不循常道、泛而为肿。

可见水肿的治疗在于治气，而气的升降出入运动必须有核心枢纽的调控，因此治疗的关键在于调理气之横纵枢机。

横枢位于气之出入的必经之地，调横枢旨在疏调少阳，使水湿从里走表，宣散而解。治疗时注重通调横枢，疏、和、透三法并用。

纵枢位于中焦，为气机升降斡旋之所，调纵枢旨在调理脾胃，恢复气机之升降则水可上腾下达。治疗时注重补脾胃之虚，以调为法，用药宜轻灵，以防滋腻碍脾。

同时须辨证论治，以确定调理横枢或纵枢，或二者兼调，不可拘泥一方。枢机得调，运转自如，气行通畅，则水随气行，周流全身。