强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)属于结缔组织病,是一种以累及中轴关节为主的慢性炎症性疾病,好发于青壮年,我国患病率约0.3%其症状主要表现为腰背僵痛,中晚期可伴有脊柱强直、畸形及严重活动受限;部分患者可出现髓关节肩关节等外周关节炎症状,还可累及其他器官如眼、皮肤、肠道、心脏、肺等。

目前AS病因尚未完全明确,近年来研究结果提示和遗传、感染及免疫等因素有关,其致残率给患者及社会带来极大的痛苦和负担，目前尚无有效性的治愈方法,治疗的主要目的是缓解症状、减慢病情进展[+5]。

西医治疗AS的药物对病情起到了一定的控制作用,但起效慢,长期服用对肝功能、消化道均有不同程度的不良影响,开发中医、中药治疗是目前的研究热点。

上海市名中医沈不安教授从事风湿免疫病诊治数十年，临床治疗AS已取得满意的疗效,未见明显毒性和不良反应。本研究观察沈教授经验方鹿角壮督汤治疗AS的临床疗效和主要症状、体征、急性时反应物的变化情况,现总结报道如下。

病例选择

诊断标准AS西医诊断标准采用1984年美国修订的标准:D下腰背疼痛,病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;2腰椎在前后和侧区方向活动受限:3胸廓扩展范围小于同年龄、同性别的正常值;4双侧骼关节炎2~4级或单侧骼关节炎3~4级。患者具备4并分别附加D~3条中的任何一条,即可诊断为AS。

纳入标准D年龄18~65岁:2符合西医诊断标准;3停用非体抗炎药、抗风湿药及免疫抑制剂、激素等其他影响AS药物1个月以上;4自愿参加本研究并签订知情同意书。1.1.3排除标准AS重度活动型患者;2合并其他风湿病者;3合并心血管、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病者;4妊娠或哺乳期妇女、精神病患者;5对试验药物过敏者。

一般资料纳入的80例病例均为2019年6月至2021年6月我院住院及门诊的AS患者,随机分为对照组和治疗组,每组40例。

治疗方法

对照组塞来昔布胶囊(规格100mg/粒)1次/d,2粒/次,餐后口服。疗程为12周。1.3.2治疗组在对照组基础上加鹿角壮督汤口服。

鹿角壮督汤组成:鹿角片18g,杜仲18g,川续断18g,狗脊18g,炙龟甲9g,羌活30g,忍冬藤30g,黄琴30g,金雀根30g,虎杖15g,陈皮6g,佛手6g,甘草6g。水煎服,每次200mL,早晚各1次。疗程为12周。

观察项目与方法

实验室指标治疗前后检测并观察两组患者C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白介素6(IL-6)肿瘤坏死因子-a(TNF-a)水平变化情况,AS病情活动度评价治疗前后对两组患者AS病情活动度进行评价。

DBathAS功能指数(BASFI)、BathAS疾病活动指数(BASDAI)、AS计量学指数(BASMI),每项分值0~10分,分数越低,表示病情好转程度越大。

AS病情活动度(ASDAS评分:ASDAS-CRP评分=0.12x背痛+0.06x晨僵持续时间+0.11x患者总体评估+0.07x外周关节肿胀或压痛+0.58X(CRP+1)的自然对数:ASDAS-ESR评分0.08x背痛+0.07x晨僵持续时间+0.11x患者总体评估+0.09x外周关节肿胀或压痛+0.29XESR的平方根。

临床体征:脊柱活动度(Schober)试验、指地距离、枕墙距离、胸廓扩张度。

讨论

AS属于中医“肾痹、背偻、骨痹、大偻、督脉病”范畴,沈不安教授认为“督脉痹”的名称更为符合AS。《素问·骨空论》云:“督脉为病,脊强反折。《脉经·评奇经八脉病》云:“此为督脉,腰背强痛,不得俯仰。

"督脉沿着脊柱正中行走,督脉病有腰背疼痛、强硬、功能障碍的症状,沈教授认为该病致病因素并非一端,病机演变复杂多变，风寒湿热外邪留滞体内,产生瘀血和痰饮,为内邪,该六邪郁久可化为毒邪,成为七邪。

该病本虚标实,七邪为实邪,其本在肾,为肾阴不足,久则真阴虚衰,精血虚损,损害腰夙,肾督痹阻。因此,AS的病机是“风寒湿热痰瘀毒+肾虚”,即为沈教授“七邪+肾虚”的创新观点。

同时,沈教授强调“辨病为主,辨证为辅”的中医治疗观点,认为中医不能只关注症状,而是将疾病、症状、实验室指标一并解决，因此,总结了自已独有的风湿免疫疾病的诊治思想,创立了自己的经验方鹿角壮督方治疗AS,临床疗效显著。

TNF-a由单核细胞与巨噬细胞分泌，是介导自身免疫反应、抑制成骨细胞并刺激破骨细胞的细胞因子[ro-2];IL-6为活化的T细胞和成纤维细胞产生的细胞因子,有助于促进急性期蛋白的合成,IL-6水平与AS病情严重程度呈正相关;在AS患者歌骼关节、滑膜和血清中，TNF-o、IL-6均表达增加，参与了疾病的发展，可能调控AS的免疫或炎症过程。

ESR和CRP作为炎症灵敏性指标，其升高不仅及时反映病情活动情况.并在一定程度上与AS患者腰椎、胸椎、蹴关节、胸廓活动度情况密切相关。

BathAS功能指数以患者为导向对AS进行评分.ASDAS评分增加了单个指标的权重、更好地平衡了患者和医生的评估意见,是首个结合患者自评和急性反应物的疾病活动性指标[g0]，而且ASDAS能较为准确地预测AS患者影像学进展。

本研究采用Bath评分与ASDAS评分相结合,从整体评估AS病情,并对AS患者日常颈、胸.腰椎活动度相关指标进行监测,以观察鹿角壮督汤治疗AS对血清炎性因子的影响及临床疗效。

本研究结果显示,鹿角壮督汤组能有效降低AS患者血清CRP、ESR、IL-6、TNF-水平，能改善BASFI、BASDAIBASMI、ASDAS-CRP、ASDAS-ESR等评分.改善颈、胸、腰椎活动度。

方中壮督以鹿角片为主.杜伸、川断、狗脊为辅,四药同用,补益肝肾、壮督祛寒，对改善脊柱酸痛、寒冷及腰酸腰冷疗效显著;沈教授特意指出壮督不是补肾壮阳，因此选药未用明显益肾壮阳之品:龟甲滋阴潜阳、补肾填精.壮腰脊的同时平衡阴阳;鹿角片、杜伸、龟甲药人将脉或任将二脉.都有补肝肾、健腰脊、壮筋骨、祛风湿之功效,都具有增强肾上腺皮质功能的作用:羌活、忍冬藤、黄基、金雀根、虎杖均为祛风通络中药.具有抗恋态反应、抗炎镇痛作用.且均有免疫抑制作用:陈皮、佛手、甘草调和诸药.组方功效为祛风通络、补肾壮督。祛风通络的抗炎镇痛中药与具有免疫抑制作用的中药同用.能较快地控制炎症、减轻疼痛。

综上所述，鹿角壮督汤能够降低炎症因子水平.有效地缓解AS患者主要症状和BASFIBASDAIBASMI、ASDAS评分,疗效显著,安全可靠。