文|康医生

编辑|石屋

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膝骨性关节炎（KOA）作为骨科疾病中最常见的疾病，其患病率随着年龄的增长而上升。

据报道，我国KOA的患病率为8.1%，且女性高于男性，疾病负担随年份增加呈逐渐上升趋势。

本病属于中医“筋痹”、“骨痹”等范畴。

目前部分学者以“筋柔骨正”或“筋骨肉并重”或“从脾胃论”或“痛荣为要”等理念诊治，而对中医最基础之气血津液理论关注相对不足。

《素问·调经论篇》云：“血气不和，百病乃变化而生”，说明气血津液失常是各种疾病的本原，而治病必求于本，对本病的研究不应只关注“筋、骨、肉”等因素，还要从最根本之“气、血、津液”探析。

阳虚质作为中医体质类型之一，指机体元阳不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征的体质类型，主要表现在形体肌肉松软不实，易感风、寒、湿邪等方面。

《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。

阳虚质是KOA的易发体质，阳虚体质是诱导KOA患者Sox9基因以及Co12al基因高表达的原因之一，另外蛋白激酶C基因与阳虚体质高发KOA存在一定关联。

表明机体元阳不足易致KOA，并且引起气血津液失调。

基于此，本文将从气、血、津液三个方面论述阳虚质KOA的发病及防治。

一、膝痹发病，阳虚为最

中医体质辨识以人的整体体质为研究对象，符合中医“整体观念”。

中医体质分为平和质、气虚质、阳虚质等9种类型。

《素问·生气通天论》有云：“阳气者若天与日”，指阳气之于人体，像太阳一样重要，强调了阳气对人体健康的重要性。

《素问·痹论篇》有云：“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”，指寒性的膝痹是由于身体内部阳气不足，阴气相对过盛，与外部寒邪相加所导致，可见阳虚体质与KOA密切相关。

通过检索中国知网、维普中文科技期刊数据库和万方知识数据服务平台，时间由2017年至今，以“中医体质”和“膝骨性关节炎or膝骨关节炎or膝关节骨性关节炎”为检索词。

最终纳入7篇中医体质与KOA的流行病学研究，结论为KOA患者以阳虚体质最多，其次为血瘀、痰湿及气虚质。

由于地域、性别、体重、体质量指数等因素的不同，造成研究结果的差异，这与体质受先天禀赋与后天获得同时作用有关。

二、浅析其因，虚实纠集

1. 气——内阳虚衰，外寒侵袭

《素问·生气通天论》云“阳气者，柔则养筋”指人体阳气中柔性的部分可以滋养经筋。

《素问·脉要精微论》云：“膝者筋之府，屈伸不能，筋将惫矣”指膝为筋之府，若屈伸困难，走路则曲背低头，是筋将疲惫之象。

由此可见，阳气不足与阳虚质KOA的病理表现是彼此关联的。

原因有二，一者：机体内部阳气衰少，气虚无力鼓动血液行于四肢，筋失荣养，导致膝关节筋失其柔，从而发展为KOA。

而阳虚不运，气血失养，导致“不荣则痛”，也是KOA疼痛和僵硬等典型表现的原因之一，此为内所因也。

二者：《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”。《灵枢·百病始生》云“邪不能独伤人”均指出机体正气不足，则邪气将至。

《类证治裁》云：“诸痹，皆由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，久而成痹”。

李盛华教授认为中年以后，阳气虚衰，荣卫有所凝而不行是内在基础，风寒湿邪等乘虚而袭入关节阻滞筋脉，是外在条件，导致KOA。

而素体阳虚不能及时温化寒湿之邪，使水湿痰瘀聚集，筋脉痹阻，日久终成痰瘀、结石等有形之邪，导致膝关节积液、骨赘等形成，“不通则痛”，此为外所因也。

2. 血——血失阳运，虚瘀胶结

《素问·五藏生成篇》云：“足受血而能步”，说明四肢关节受血的滋养而能行使正常功能。

若久病气血耗伤或生血不足，肌肉关节缺少气血温煦、濡养而出现肢体痿软无力。

《杂病源流犀烛·诸痹源流》云：“痹者，闭也。三气杂至，壅闭经络，气血不行，久而为痹”，与《医林改错》中所提出的“瘀血致痹”的观点相呼应。

阳虚质的临床表现中常见“面色晄白、口唇色淡、手足不温”等特征，其多与血不濡养有关，因此阳虚质KOA可从“血”论证。

其因有三：一者肾水：血不充骨，骨不正。肾主骨，肾阳为一身阳气之本，《素问·脉要精微论篇》云：“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”

精血同源，肾阳虚则精血无以充，精血不足则骨不坚，行则动摇，为虚：元阳不温，血瘀于脉，无以滋养骨髓，为瘀，因而造成KOA患者疲乏、疼痛、行动受限等表现。

二者肝木：血不养筋，筋不柔。

肝主筋，肝为藏血之脏，筋的正常功能的发挥离不开血液的滋润濡养，阳虚质KOA患者元阳不温，气化失宜，气血化生不及，肝藏血功能不调，不能正常濡养筋脉。

为虚：阳虚失运，血瘀肝中而不行，为瘀，因而使筋失其柔造成KOA患者出现软骨磨损和肌腱，韧带损伤。

三者脾土：血不盈肉，肉不健。脾主肌肉，脾为气血生化之源，脾阳虚则气血化生乏源，肌肉不得荣养为虚，出现KOA常见的膝关节痿软无力等。

另外，脾主运化，脾阳虚，水湿运化失调，累积于关节，为瘀，诱发膝关节疼痛、肿胀。

3. 津液——阳不化液，邪滞骨节

《灵枢·决气》云：“谷入，气满淖泽，注于骨，骨属屈伸是谓液。”

脾主津液运化、脾主四肢，津是体内较为清稀的水液，起滋润作用，而液是相对稠厚的部分，起润滑作用，膝关节关节液较黏稠，灌注于关节腔中，对关节起润滑以及缓冲的作用，因此关节液与脾有着密切关系。

关节腔内关节液过少，骨与骨之间的摩擦加重，加速软骨退变，会使患者的疼痛感更加明显，致使KOA加重。

因此，阳虚质KOA从“津液”辨析主要与脾土有关。

脾主运化，促进水液代谢，平人脾阳充足，得以温化水气，输布津液，津液代谢正常，关节液充沛，足以滑利关节，使运枢正常。

阳虚质KOA患者脾阳不足，温化失常，津液输布不及，造成关节液稀少，不足以润滑关节，导致关节磨损退化。

为虚：阳虚不运，津液代谢失常，而磨损的不断刺激引起骨关节炎性滑膜炎，病理性滑液充斥，导致关节肿胀疼痛，为瘀。

三、简言其治，温阳为旨

1. 气——温阳益气，祛寒通痹

《素问·痹论篇》云：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵”指大凡痹病之类，遇寒则挛急，遇热则弛缓，说明温阳益气，祛寒通痹应作为阳虚质KOA的治疗法。

内治法上，杨功旭认为对膝关节恶寒，受寒疼痛加剧的阳虚质KOA用桂枝附子汤加减可温阳祛邪，调和营卫。

邓晋丰教授认为，阳虚质KOA发作以寒痹多见，主张使用桂枝、附子、细辛、麻黄、干姜等辛甘发散之类，温阳散寒，提升阳气，改善阳虚体质。

金炜等运用温阳补火、散寒除湿的蠲痹汤对轻中度的寒湿痹阻型KOA治疗取得一定效果。

外治法上，《黄帝内经》认为灸法可用于治疗一切阳气不足及虚寒性疾病。

曾素华等将温痹散做成火龙灸药饼治疗KOA，以温阳散寒，化湿止痛，有效减轻患者疼痛症状与炎症反应。

因此，不论是内治还是外治对阳虚质KOA都应将温阳益气、祛寒通痹作为主要治法，一方面及时改善症状，一方面调理阳虚体质，减缓疾病进展。

2. 血——温阳补血，活血化瘀

血失阳运，虚瘀胶结作为阳虚质KOA从“血”论治的基本病机，在治疗上要温补元阳，以补血活血，化瘀通络为主。

有学者认为，KOA以肾虚与血瘀兼杂为主，因此要以补肾活血作为基本治疗原则，以内补肝肾，活血祛瘀。

内治法上，李盛华教授对于瘀血闭阻型KOA常在补肾的基础上辅以理气散寒，活血化瘀之品，常用陈皮、艾叶、肉桂、川芎、桃仁、红花等。

范元赫等通过网络药理学研究发现，牛膝、当归、熟地、川芎等具有活血作用的药物是KOA治疗中应用频次最多的几种中药，且此等药物组合辛甘化阳，可温阳活血，通络化瘀。

外治法上，焦勇等发现艾灸可有效改善血液循环以利于提高膝关节软骨营养供应，延缓退化。

王慧明等发现驱痹外敷散可下调基质金属蛋白酶-3水平，方中黄芪、熟地、当归、牛膝、红花等升阳益气补血活血，以此改善膝关节功能。

因此，对于阳虚质KOA从血论治上，温阳补血、活血化瘀是核心治法。

3. 津液——温阳化液，运化邪滞

阳虚质KOA由于正常关节液减少而炎症性滑液增多，水液代谢失常。

因此有效促进膝关节周围血液循环以及关节腔内滑液的新陈代谢，缓解炎症反应，达到温阳利水，通痹止痛、恢复肢体功能是治疗关键。

内治法上，马增威运用自拟活血利水方，由茯苓、泽泻、陈皮、川芎、牛膝、姜黄、甘草等组成，方中辛甘化阳，以温阳利水，活血止痛，对KOA急性疼痛期具有良好效果。

外治法上，蓝江滔利用宽筋熏洗汤，由川乌、草乌、牛膝、宽筋藤、钩藤等组成，治疗膝骨性关节炎性滑膜炎疗效显著。

刘淑如等利用温针灸内膝眼、犊鼻、足三里、悬钟联合涌泉灸治疗KOA能有效减少关节腔内积液量以及炎性细胞因子含量。

因此，对阳虚质KOA从津液论治来看，温阳利水，运化邪滞是核心治法。

中医学理论中，气血津液作为构成人体生命活动重要的精微物质，在阴平阳秘的平和质状态下互为根源，濡养诸脏腑：在阴阳失调的偏颇质状态下交阻为病，引起机体损伤。

阳虚质KOA的发病过程中，由于机体元阳不足，造成气血津液出现不同程度的运行失调，气化不利、气滞血阻、水湿内停进而从脏腑之根本上导致了KOA患者“筋不柔、骨不正、肉不丰”。

因此，注重气血津液的协调平衡尤为重要。

积极以温阳益气，活血化瘀，利水消肿等作为核心治法，内治运用辛甘发散的温阳之品，以扶助元阳，外治运用针刺、艾灸、火龙灸、温针灸、中药熏洗等传统疗法，内外同治，将温阳扶正，改善阳虚体质。

调理气血津液，提高膝关节局部内环境状态，可获得良好临床疗效。

今后我们将进一步深化气血津液并重理论研究与实践探索，以求从传统中医理论上形成对KOA的诊疗方案，从而提高临床疗效。