文|梁大夫

编辑|虎杖

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）为难治性自身免疫性疾病，其主要侵犯骶髂和脊柱关节，并可伴有关节外表现，以骨破坏、异位成骨为主要病理特点，严重者可致残，对患者生活质量产生不良影响。

我国AS患病人数高达400多万，好发于青壮年男性，加剧了家庭和社会负担。目前AS病因尚不明确，西医学认为遗传、感染、环境因素占主导地位，缺乏有针对性的治疗手段。

“肾玄府-气液-络脉”理论内涵

肾玄府为气液运行的门户，玄府一词始于《黄帝内经》，“所谓玄府者，汗空也”，认为玄府即汗孔。后刘完素在此基础上继承并发展其内涵，认为：“玄府者，谓玄微府也。

然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。

现代医家将其归纳总结认为，玄府是气血津液运行的门户，升降出入、无所不在、无器不有，具有普遍性、微观性、流通性，有形态和功能可征，贵在开阖通利。

肾中亦有玄府，肾玄府与玄府在本质上是一致的，亦为气液运行的门户。肾藏精，为生之本，内含一身之气，为气之根，主气化，肾蒸腾气化有助于将气血津液运行至周身。

此外肾主水，一方面肾的气化作用可以促进津液升清，另一方面肾司膀胱开合有助于降浊。肾玄府将玄府具象化，更有助于深入探求疾病本质。

络脉为气液运行的通道，络脉始见于《灵枢经·脉度》，“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”。

络脉为经脉的分支，是对经脉的补充延伸，其又细分为孙络、浮络、别络，分布于脏腑、四肢九窍，无处不有。

《灵枢经·小针解》言：“节支交三百六十五会者，脉络之渗灌诸节者也。”络脉交叉纵横，为机体各处渗灌周流气血津液，为气液运行的通路。

《类经》言：“血络在中，气络在外。”络脉按其功能特点，又分为阴络与阳络，分别循行气与液，阐释了络脉在人体中作为运行气血津液通路的作用。

肾玄府与络脉相辅相成，共助气液运行通畅，肾玄府与络脉皆为微小结构，内合脏腑、外达肌表。

二者相辅相成、互为补充、相伴而行，共同运行气血津液，维持人体营养物质正常疏布。此两者并无层次的关联，仅于结构特点存在差异。

肾玄府为气液运行的门户，络脉为气液运行的通道，肾玄府开阖调达有益于络脉通畅，而络脉渗灌气血通利也确保了肾玄府开阖有序。

肾玄府郁闭、气液失畅，日久络脉损伤，肾玄府贵在开阖通利，人体气血津液等精微物质通过肾玄府的“门户”气化功能运行至周身发挥濡养功能。

肾玄府过度开放则气血耗散太过，日久导致络脉空虚；肾玄府过度闭阖则气血无法正常布散，久则易致湿、痰、瘀等病理产物聚集，日久导致络脉瘀阻。

同时，气液失畅、络脉损伤反过来也会进一步加剧肾玄府开阖功能失调，形成恶性循环。

“肾玄府-气液-络脉”视角下AS的发病机制

AS在中医学中归属于“腰痛”“骨痹”“大偻”等范畴。“肾督亏虚为主，湿热痹阻为标，瘀血贯穿始终”为其主要病因。

基于“肾玄府-气液-络脉”理论，认为肾玄府郁闭、气液失畅、络脉不通为其核心病机，与AS发病病因同为一源，实为用微观结构对宏观病因做更深层次的阐释。

肾玄府郁闭是AS的基本病机，AS主要侵犯骨质，肾主骨，肾玄府郁闭是AS发病的基本病机。肾玄府开阖通畅有益于气血津液在骨中的正常周流循行，发挥濡养作用。

肾玄府郁闭并非狭义的闭塞不通，而是广泛意义上的肾玄府功能失司，致精微无法发挥生理作用。肾玄府郁闭有虚实两端，虚则玄府不荣而闭，实则玄府阻塞而闭。

AS与遗传因素密切相关，中医学认为遗传性疾病与先天亏虚不可分割，肾藏精为先天之本，故肾虚为发病之本。肾为阴阳之根，督脉循腰络肾，总领一身之阳气，与肾脏关系紧密。

AS以肾督亏虚为本，腰为肾之府、督脉循于腰，肾督难以将精微物质运行至腰脊，玄府不荣而闭，腰脊无法得到肾督玄府的有效濡养则转腰不能。

“邪之所凑，其气必虚”，肾蕴含人体真元，元气亏虚更易遭致外来风寒湿热的入侵。

外来之邪致肾督玄府阻塞而闭，一则气血津液运行不畅，酿生湿热瘀血等病理产物聚集腰脊则腰部疼痛；二则精微无法正常敷布，腰脊失养则俯仰难伸。

此二者为虚实两端，病理上又互为因果，彼此相互影响无法分割，不通则不荣，反之不荣也会引发不通，均会诱发疾病。

气液失畅是AS的病理关键，肾玄府郁闭导致气液运行不畅是AS发病的病理关键。肾玄府是气液升降出入的门户，调畅人体气机，维持人体的正常生理活动。

《素问·六微旨大论篇》提出：“出入废则神机化灭，升降息则气力孤危。”外来风寒湿热之邪阻塞门户易使肾玄府气机升降出入紊乱。

肾气化功能失司，从而使气的生液、行液、摄液功能失畅，易变生湿、痰、瘀等病理产物，其中以湿邪为甚。AS患者常表现为晨僵、腰背部重着不利，与湿性黏滞的特性密不可分。

因其发病人群多为青壮年男性，素禀属阳，且病位在督脉为阳脉之海更易从阳化热。风寒湿邪化热与肾虚相合，形成肾虚湿热之候，以病情缠绵难愈、关节红肿疼痛为特征。

此外，肾主水，肾玄府郁闭使水液运行不畅，水液无法发挥载气、养气的生理功能。不仅导致气化失畅，且更易留浊化湿，加重病情进展。

气和液生理上相互交融、彼此倚行，病理上互相影响，气液失畅是AS发病的病理关键。络脉不通是AS的终始环节，《类证治裁》曰：“痹久，必有浊痰败血，瘀滞经络。”

AS患者肾玄府郁闭，气血津液无法正常循行，湿热久酿，日久成瘀，久病入络，络脉不通。

其不通有虚实两端、寒热之分：肾督亏虚、气化不及为虚而不通；湿热胶结、深入血分为实热而不通；风寒痹阻、气机不畅为实寒而不通，最终皆会化瘀阻滞络脉。

此外瘀血既为病理产物，亦是疾病发病之因，瘀血可加剧肾玄府郁闭和气液不畅，使疾病缠绵难愈。临床常表现为夜间疼痛为重，部位固定不移，以刺痛为主。

研究也证实，AS患者血液处于高凝状态，而血液高凝与中医血瘀、络脉不通密切相关。

随着疾病的日益加深，玄府郁闭、气液不畅的加剧，最终进一步导致络脉损伤，形成典型临床表现，络脉不通贯穿于AS发病的始终。

补肾开玄、调畅气液、逐瘀活络是基本治法

独活寄生汤——补肾开玄以治本，独活寄生汤出自《备急千金要方》，临床中被广泛用于因感受风寒湿邪而日久不愈，损耗气血的痹症。AS肾玄府郁闭的基本病机与其相符。

症见腰背冷痛，腰膝酸软，心悸气短，舌淡，苔薄白腻，脉沉或细弱。

方中独活、细辛、防风、秦艽、桂枝散风寒湿邪以开玄，桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾以开玄，地黄、当归、芍药、川芎、人参、茯苓补益气血以开玄，甘草调和诸药。

该方祛风泄邪、流通气血、舒缓筋脉，全方共奏补肾开玄之功。当归拈痛汤——调畅气液以治标，当归拈痛汤源于《医学启源》，为治疗疼痛的效方，临床中广泛用于湿热痹症。

AS中气液不畅的病理关键恰合其意。该方尤适用于风湿之邪从阳化热或湿热内蕴、复感外邪的AS，症见关节红肿热痛，腰背沉重，舌红，苔白腻或黄腻，脉滑数或弦滑。

方中茵陈、猪苓、泽泻、黄芩、苦参共成除湿清热之功，解气液不通之果；羌活、防风、升麻、葛根、苍术、白术祛风胜湿，解气液不畅之因。

人参、甘草、当归、知母补益气液，解气液不畅之源。该方以调畅气液、开通玄府为治疗原则，针对AS气液不畅的病理关键，使邪去正安。

身痛逐瘀汤——逐瘀活络贯穿始末，身痛逐瘀汤是王清任《医林改错》中经典的活血化瘀名方，临床中常用于瘀血闭阻经络之证。此方正中AS病程中络脉不通的重要病机。

临证广泛用于气滞、风寒湿邪所致血瘀闭阻经络的AS，症见夜间疼痛为重，痛如针刺而部位不移，经久不愈，舌暗或有瘀斑瘀点，脉弦紧或涩。

方中桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血祛瘀止痛，开玄府郁闭之功；牛膝、地龙活血通络，起络脉不通之效；羌活、秦艽、香附散寒祛湿、调畅气血，具通玄府、调气液之能。

诸药相合，共奏逐瘀活络之功。需要指出的是，补肾开玄、调畅气液与逐瘀活络是一个整体，不可截然分开。

临证中处方用药需辨证施治，不可生搬硬套，若病机复杂可多方合用、灵活加减，共促病情好转。