文|须臾

编辑|雅俗共赏

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抽动障碍是一种起病于儿童时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病，临床症状多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。

儿童多发性抽动症是抽动障碍中病情相对复杂的一种类型，包括运动性抽动和发声性抽动，可伴见睡眠障碍、焦虑抑郁、肠胃功能紊乱等。

中医治疗儿童抽动障碍有从肝、肺、肾、脾、心论治的主张，其中从肝论治的观点居多，认为抽动多与肝风有关，治以平肝、镇肝之法以制动。

然多发性抽动症病情复杂，病症变化多端，单纯从肝论治对部分患儿可能疗效欠佳。基于此，我们主张根据该病临床特点从五脏辨证论治。

治疗小儿疾病应考虑母体之本。

若孕母嗜食肥甘厚味，以致小儿生而热盛，阳盛则动，心热与肝热协同，肾水尚不足以制衡心肝之热，而出现秽语、抽动之症。

治应平肝动、泻心热以断耗阴之源而存阴，并于阳中益阴以固肾阴之本，促阴阳平衡。

小儿为稚阴稚阳之体，阳气易动、阴气易耗，非阳之过、非阴之损，而动、耗之间的平衡之处在于阴是否充盛以制阳亢。

小儿阳常有余、阴常不足，心、肝常有余，肺、脾、肾常不足，我们认为此有余、不足非真有余亦非真不足，而是阴稚尚不能全抑心、肝之火，是阳稚尚不能内温肺、脾、肾之阴寒。

故治疗小儿疾病的关键在于平衡脏腑阴阳，使阴平阳秘。

我们根据《素问·汤液醪醴论篇》“平治于权衡”观点，提出治疗儿童多发性抽动症应以“脏腑平治”为法，调和脏腑阴阳，使阴潜阳藏、阴平阳秘，以期为儿童多发性抽动症的辨证论治提供思路。

一、多发性抽动症与五脏失常相关

《灵枢·本神》指出人之精神活动藏于五脏之所，即“肝藏血，血舍魂”“脾藏营，营舍意”“心藏脉，脉舍神”“肺藏气，气舍魄”“肾藏精，精舍志”。

儿童多发性抽动症作为神经精神疾病，与五神密切相关，故五脏失常均可导致本病发生。

1. 肺藏魄，主不自主动作

儿童多发性抽动症常见皱鼻、咧嘴、喉间发声、耸肩等不自主动作，此为患儿无意识的动作，多频繁非节律性快速发作。

《灵枢·本神》曰：“并精而出入者谓之魄”；《左传·昭公七年》言：“附形之灵谓之魄”；《类经·藏象论》云：“魄之为用，能动能作”，故认为患儿的不自主动作多由魄所主。

肺藏魄，肺宣发肃降正常，可朝百脉、主治节，使脾精所输通行三焦、布散周身，则魄有所养。

若肺为邪犯，肺失宣降，致津液代谢失常，痰浊内生，与外风相合，扰及肺魄而见抽动；另肺之右降失调，肝之左升随之受扰，使魂不守舍，魂魄不安而见不自主清嗓、皱鼻、喉间怪声、耸肩、摇头、扭颈等。

肺气宣降失调，腑气不通，酿生郁热，大肠传导功能失司，热不得从下出而上走清窍，热与风合，是以抽动症状加重。

《明医杂著》言：“小儿惊搐之症，必有痰”，而肺为储痰之器，倘遇温热燥气，加之于体内伏痰，则更易诱发抽动症状，此乃内外相偕致病。

2. 以“脏腑平治”论治儿童多发性抽动症

我们以脏腑辨证为基，五行生克制化为变，提出“脏腑平治”之法，使动归于静，阳入于阴，顺而治之，以达和合。

脏腑平治以五行生克理论为指导，各随其所旺而平之，各随其所虚而补之，各随其所留而驱之，对于多发性抽动症患儿可安其动、止其抽、静其心、解其郁。

二、从肺论治

《温病条辨》中提出“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思路，五行生克理论有“土生金、火克金”之论。

故从肺论治多发性抽动症多选用甘淡辛凉宣肺、健脾清心之品，以疏散犯肺之邪，健脾以固中土，清心肝之热以减耗气之忧，达平不自主动作之目的。

方选辛凉平剂之银翘散加减，治疗思路与名老中医刘弼臣教授之“迎而击之”的观点相符，刘教授常选用入肺经的辛夷、苍耳子、山豆根、玄参、板蓝根等疏风宣肺、解表通窍，临床疗效显著。

临证时鼻部抽动者，加辛夷、苍耳子、白芷疏风通窍；清嗓者，加射干、玄参、金果榄、胖大海润肺利咽；头摇者，加天麻、钩藤熄风定摇。

颈部抽动者，加葛根、伸筋草、木瓜舒筋通络；频繁眨眼者，加青葙子、菊花、夏枯草清肝明目。

此外，痰多、便秘者，常先健脾化痰、健运脾胃以固中土，常用山药、大枣、茯苓、党参、太子参、焦麦芽、焦山楂、焦稻芽、焦谷芽、炒神曲、鸡内金等加减。

肺肾阴虚者，症见咽喉干燥不适、盗汗骨蒸、鼻部小幅度不自主抽动，常肺肾同治，以滋养肺肾之百合固金汤为主方，兼症随证治之。

1. 从心论治

心为五脏六腑之大主，心病可影响肝、脾、肾。

临床多发性抽动症常见心脾两虚、心肝火旺、心肝阴虚、心肾阴虚症。

对于心脾两虚者，以归脾汤加减补养心脾，若脾虚痰阻明显加法半夏、旋覆花、僵蚕以降逆化痰解痉；若自汗明显合用甘麦大枣汤养心安神、补中养阴。

心肝火旺者，以泻青丸加减清热泻火，兼痰火郁结者合用清肝达郁汤、丹栀逍遥散以平肝风之动。

若失眠健忘、与他人沟通障碍兼见便秘，此为心肝火旺兼痰蒙心窍，可用朱砂安神丸加石菖蒲以清热养血、镇静安神、祛痰醒神益智。

心肝阴虚者，以天王补心丹加减补心安神、滋阴养血，见心烦易怒、冲动任性者合用柴胡疏肝散疏肝理气。

心肾阴虚之夜眠不安、口舌生疮者，以交泰丸合知柏地黄丸为主方，加百合、玄参、黄精、五味子以滋阴清热、交通心肾。

另心胆气虚、痰多者，以黄连温胆汤清心利胆祛痰；心火亢盛为主者，以导赤散加减清心凉血、利水养阴。

2. 从肝论治

肝喜条达而恶抑郁，根据五行生克理论“水生木、木克土”，从肝论治多发性抽动症多养肝、滋肾、健脾以平肝风之动，缓抽动之频繁，使阴可藏精而起亟，使阳可卫外而为固。

临床中肝气郁结者，多用柴胡疏肝散加石菖蒲、郁金以疏肝行气、通调血脉。

兼见脾虚者，可合用白术散、四君子汤健脾益气；若肠燥胃热、脾约便秘者，可合用麻子仁丸润肠泻热、行气通便。

肝郁化火者，以丹栀逍遥散疏肝清热，同时注意火热灼津易伤血分而为瘀，多加郁金、赤芍等凉血散瘀以防生变。

肝阳上亢兼脾虚者，可见食欲不振、小便清长、大便先干后溏，用归脾汤合四逆散加减疏肝理脾。

肝阴虚兼肾阴虚者，症见肢体抽动多动作细小而蠕动、烦躁易怒、盗汗，可用一贯煎或大补阴丸滋养肝肾、清降虚火，使补中有泻。

若禀赋虚弱而肝阴亏虚，可用大定风珠养肝、柔肝、平肝以熄肝风。

肝胆火盛者，多见急躁易怒，可用龙胆泻肝汤清肝利胆，但用之当审慎，不宜久用、多用，需中病及止，以防其进一步耗伤阴血。

3. 从脾论治

脾气主升，胃气主降，二者升降相因，纳运相得，燥湿相济。

从脾论治多发性抽动症应以《素问·玉机真藏论篇》之“中央土以灌四旁”为指导，治疗尤重调理脾胃气机，复津液之运化，使升者自升，降者自降，升降达于平衡。

临床中脾虚痰盛者，以半夏泻心汤或涤痰汤加减健脾化痰，若痰郁化火则酌加旋覆花、胆南星、天竺黄、黄芩清热化痰。

脾虚痰聚而生风者，症见秽语多言、急躁易怒，可用十味温胆汤健脾化痰祛风。

脾虚肝亢者，治以补脾为主，可用归脾汤加减健脾益气补血，以扶土抑木；脾弱胃强而见便秘者，以麻子仁丸加减降胃气，复升降之机。

脾藏意，对于注意力不集中的患儿，酌加白术、猪苓、桂枝、茯苓、泽泻等健脾除湿，脾健则其藏意功能恢复，是以意存而志专，神思则定。

四肢抽动加桑枝、伸筋草、白附子祛湿通络，腹部抽动加白芍养阴缓中止痛。

4. 从肾论治

肾者生髓，从肾论治多发性抽动症常用六味地黄丸，此方三补三泻，以补泻之平为制方之要。

其补肾为主，泻膀胱为助，见夜眠不安者，酌加珍珠母安神助眠。

肾气虚、肾阳虚者，常加补骨脂、肉苁蓉补肾助阳。

临床亦常见肝肾阴虚证，可用大定风珠清久羁之热邪，补真阴之肾水，缓筋脉之瘛瘲，复脉气之虚弱。

总之，从肾论治多发性抽动症以益肾为要，或补阳或滋阴，如用熟地黄、肉苁蓉、牛膝、山茱萸、巴戟天、杜仲、菟丝子、枸杞子、淫羊藿等填精补髓，使髓海充盈，脑有所养，意志得固，则一身精神活动得安。

儿童多发性抽动症属于慢性精神障碍性疾病，发病根在五脏，但五脏所主有所侧重，其证候表现也有偏颇，可为单一症状表现，也可为多样化表现。

如注意力不集中与脾藏意相关，也与肾藏志相关；不自主动作与肺魄相关，也与肝魂妄动相关。

儿童多发性抽动症的发生、发展和转归与五脏的生理、病理密切相关。

故治疗可以“脏腑平治”之法为指导，重视五脏之间的相互关联，根据不同证候、阶段的不同症状，平衡脏腑阴阳，随证治之。