脏腑升降开合原理

（一）脾胃是升降的轴心

吴达说：“脾为阴土而升于阳，胃为阳土而降于阴，土位中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降以气不以质，而升降的权衡又在中气，升则赖脾气之左旋，降则赖胃气之右转，故中气旺则脾升而胃降，四象得以轮转，中气败则四象失其所行，因脾郁而胃逆也”。罗谦甫亦说：“人身心肺在上，行营卫而光泽于外，肝肾在下，养筋骨而强壮于内，又必赖脾胃在中，传化精微以溉四旁，若脾胃之气一伤，则四脏皆失其所”。

可见脏腑升降的轴心在于脾胃，脾胃为人体精气的生化之源。脏腑经络，四肢百骸，无不仰给脾胃输布精气以充养。虽然其枢转有赖肝肺之升降，而脾胃本身之升降才是主要的。前人之所以说“脾胃为后天之本”“土为万物之母”即从脏腑升降机制脾胃起着轴心作用论的。

关于脾胃升降的病理机制，《金匮》记载：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳实汤主之”这是脾胃失其升降之机，饮浊得以凝聚成形的例症，仲景治以枳实汤，调其升降，斡其气机，使“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”。叶氏之言曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃以降则和，大阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥胃喜柔润也”仲景急下存阴，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。

华云岫归纳叶氏脾胃的解谓：“脾胃【之病，当祥辩其升降二字，盖脾气下陷固病，即不下陷而但不健运亦病，胃气上逆固病，即不上逆而但不通降亦病矣”。脾胃生理功能的特点在于升清降浊，脾输精于上，清之升也，胃传糟粕于下，浊之降也，《内经》“青气在下则生飱泄”，为脾气下陷之证，“浊气在上则生膹胀”为胃气上逆之证，当升者降，当降者升，是为“阴阳反作”之病。

　　（二）肝肺是升降的轮转

　　肝从左而升，肺从右而降。肝之升也，遂其生发之令，肺　之降也，行其收敛之权。人身精气的生化虽以脾胃为泉源，而输布流行却以肝肺为枢转。肝气主升，把精气上输头身及上窍，肺气主降，把精气下达于脏腑及筋骨，这样才使气血流行，脏腑安和。肺肝两脏，相互制约，左升右降，合乎自然。惟肝性刚而易动易升，肺脏娇而易痺易郁，因而常造成“肝升太过肺降无权”以致升降失调，枢机窒塞的病理机制。

　　肝喜条达，肺喜舒宣而主气机，最怕邪郁，郁则气滞，如六淫外侵则肺气郁痺而治节不伸，七情内扰则肝气拂逆而生机不畅。外感内伤足以影响肝肺之升降而使气机郁遏。王孟英以肝肺为外感内伤病审证求因的纲领。他说：“肺　主一身之表，肝主一身之里，五气之感，皆从肺入，七情之病必由肝起”肝气一逆，则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞，尝谓“人身气贵流行，百病皆由衍滞，设知此义，则平易之药清淡之方每可以愈重症”

　　在肝升肺降之中，肝升是主要的。由于肝性刚急主动主升。在病理过程中先是“肝升太过”以致“肺降无权”。所谓“肝阳上浮则肺气不降”，“风阳浮则治节横斜”，由于“左强弱”－“金不制木，木反侮金”导致有升无降或升降失调的病态。内伤杂病之繁而且苟者莫如肝病之为最。犯上则为喘，侮中则为呕为胀，乘下则为闭为淋。此以魏玉璜之以“肝为万病之贼”，张鲁峰以“五脏之贼”诚以肝木犹龙，变化莫测，肝脏之病较他脏为多之故。

在肝病中以“犯中克土”为多见，犯胃则恶心干呕，脘痞不食，吐酸水延末，克脾则腹胀便溏，或不爽，肢冷肌麻，若细分之又有肝“肝乘脾”与胆乘胃之别，“乙木乘阴土”证见两胁满痛，少腹墜胀，立则剧而卧则舒，为肝气上逆，脾气下陷之证，法当“疏木培土”如逍遥散。“甲木乘阳土”证见脘痛呕吐，心中痛热，气上冲心，不饥便秘，为胆火上升，胃气不降之病机，法当泻木安胃，如乌梅丸。肝脾胆胃的升降失调而出现的病机是复杂的，然而不出“肝木不升则克脾土，胆木不降则克胃土”这一规律。这里可以看出，胆随肝逆，肝胆上升在内科的某些病起着主导作用。

　 有肝升肺降的两方面，不应忽视“肺主治节”“肺主清肃”即“肺降”这一方面在某一些疾病发展过程中的重要性。肝木之所以得横逆因“金不制木，木不所畏也”。设肺金清肃之令得行，肝木相安无扰。季楚重指出肺在升降机制中的重要环节时说：“清浊升降，皆出于肺，使太阴失治节之令，不性生气不升，即收气亦不降，上下不交而郁成矣，故经云：太阴不收，肺　气焦满，诸气墳郁，皆属于肺…在肺不主降的病理过程中情况亦是复杂的，诸如：肝胆逆生之火，胃腑逗留之浊，枢机壅遏之热，水饮凝滞之痰，均蜂起而作难，致病变百出。正如王氏指出：肺即不主清肃，一身之气皆失其顺降之机，针对这样的复杂情况，王氏指出了“清肃肺胃，平泻肝胆”的综合措施。

（三）心肾是升降的根本

　“阴阳者天地之道也”水火是阴阳的征兆，“气之升降，天地之更用也”升降是阴阳的动作，因此说“造化之机，水火而已”“死生之机，升降而已”心主火而肾主水，脏腑升降以心肾为根本。祖国医学的脏腑学说从其生理作用与病理转归来看，以心肾二脏为重要脏器。心为君主之官，肾是先天之本，其在生理上的作用可知；心不受邪，受邪则死，肾不可伤，受伤则危，说明其在病理转归上的重要作用，其所以然，是因为心肾二脏分寓水火，判别阴阳之故。水升火降关系人的生命寿夭，这不能说不是根本问题，如“水火相济则能生物”“水火不离，分离则死”张景丘曰：“火性本热，使火中无水，其热必极，热极亡阴而万物焦枯矣，水性本寒，使水中无火，其寒必盛，寒盛则亡阳而万物寂灭矣”这是水火关系人的生死问题。又如“水火交，永不老”“阴精所奉其人寿，阳精所奉其人夭”肾水足则阴精上奉，水足制火，此阴精所奉而令人寿延也，肾水亏则心火独炽，火来侮水，此阳精所降而令人寿夭也”这是水火关系人的寿夭问题。

　　水火升降的机制是微妙的。心本火脏在而火中有水，所谓“离中偶画生阴”肾本水脏而水中有火，所谓“坎中奇画生阳”火为水之主，故心气日欲下交，水即火之源，故肾气日欲上升，是以“水不升为病，调肾之阳，阳气足，水气随之而升，火不降为病，滋肾之阴，阴气足，火气随之而降”这就是水得火而升，火得水而降的道理。一般情况下“火宜在下，水宜在上，交则既济，不交为未济”其病理现象即为“心肾不交”或“水或火偏胜”例如：消渴征不交，火之胜也，水气病之不交，水偏胜也“推而广之，少阴病之心中烦，不得卧，火偏胜也，故用黄连阿胶汤泻心火而滋肾水，使心肾交而烦解寐至；

少阴病之脉微细，但欲寐，水偏胜也，故用真武、四逆之奋心阳、降肾浊使心肾交而脉起疲振。其它如交泰丸（黄连、肉桂）用治失眠、磁朱丸之用治内障，均从心肾着眼为交通心肾，调济水火的著名方济，即《灵枢》的半夏秫米汤用治“胃不和则胃不安”其所谓通其阴阳者，亦无非水饮痰浊阻滞中焦而激浊扬清，为心肾交通开避道路。或问：半夏秫米汤，明为治胃，何关乎心肾，不知心肾交通以脾胃为枢纽，试观磁朱丸中用一味神曲之作为“黄婆媒介”（黄婆即脾胃）者其义可见。

　　在恶寒发热的病象中有涉及其根本的即关乎心火与肾水，虞天明曰：“阳虚者，心经元阳虚也，其病多恶寒，责其无火也，阴虚者，肾之真阴虚也，其病多发热，责其无水也”其根本治疗应采取王太仆提出的：“寒之不寒是无水也，壮水之主以制阳光，热之不热是无火也，益火之源以消阴翳”的治本方法。肾为水之主，心为火之源，故取心，者不必剂以热，但益其阳；取肾者，不必剂以寒，但强肾之阴。自张景丘等提出命门水火为真阴真阳之后，把王氏“壮水益火”之论不是分属心肾而是统归天命、肾的另一含义了。冯楚瞻曰：“要知平人而至于病，必由于水火二家先病，小病或由于气血之偏，大病必由于水火之害”

　　心肾水火升降和其它脏器的关系，如娱东阳说：“坎水温升，则肝木舒其疏泄之性；离火清降，则肺　金行其收敛之政”肝木得肾水的滋荣，才得遂其升发疏泄之性；肺金无心火的克制，才得行其清洗收敛之令，这是可以理解的。又如何伯斋说：“人之脏腑以脾胃为主，盖人之饮食皆入于胃，而运行于脾，犹地之有土也，然脾胃能化物与否？

实由水火之二气，非独脾胃之能也，火盛则脾胃燥，水盛则脾胃湿，皆不能化物，乃生诸病”脾胃得水火的调节才能腐熟水谷，变化精微，如果水火不调过燥过湿，不仅不能化物，还能变生诸病。水火的根源在心肾，水火的调济在相交。心肾交，水火既济，又不仅脾胃得以生化，五脏六腑亦无不赖以安和。

附伤寒六经脏腑升降

既然“六经气机”的生理、病理均与气机的升降出入有关，所以在《伤寒论》中这种学说的运用就十分广泛，如下从八个方面论述。

一、脾与胃

仲景根据脾胃气机的升降出入的理论，在《伤寒论》中见66条（宋本号码，下同）：“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”

本条是脾胃气机升降出入失调，导致了气滞于腹。治疗上用厚朴行气，取人参之升，半夏之降，在行气中补益脾胃，从而恢复脾胃气机的出降出入。

原文67条：“伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

本条水停于中，阻滞胃的气机的通降反逆于上，故心下逆满，气上冲胸。治疗温脾利水，水气除则脾能运化，胃气通降，功能恢复。

原文273条：“太阴之为病，腹满吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……”

本条太阴病里虚寒湿证，但其病机关键在于脾胃气机升降失调，寒湿阻滞。脾气不升，运化失职则腹满、自利；胃气不降则食不下，胃气上逆则呕吐。

在《霍乱病》篇中多条原文所述的吐利并作，更是脾胃气机逆乱所致。

对于脾胃病变，根据其病机，灵活采用相应的治法，其目的均在于恢复脾胃气机升降出入的协调。

二、脾与肺

《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”

说明脾的气机主升，把水谷精微敷布于肺。肺的气机主降，故能水津四布，五经并行。脾与肺气机升降的协调，是维持人体水液代谢的重要方面。

为此，水液代谢的病变，多与脾与肺的气机升降失调有关。

如太阳蓄水证，虽然病机在于膀胱气化失职，但与脾不主升，肺气不通降以通调水道有关，所以五苓散中，以白术、茯苓、桂枝温运健脾，令脾气散精，促进肺的气机的通降，从而达到消除蓄水之目的。

原文28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

各医家对本条的病机，诸多争议。

但从改发汗为利水法来看，在于健脾以促进其气机主升，脾气能升，肺则宣发，外能解除表邪；肺气主降，通调水道，则内能排除停水，所以本方后有“得小便利则愈”。

三、脾与肝（胆）

脾主运化，其气主升，故能“散精于肝”。

肝（胆）主疏泄，其气机升中有降，入中有出，故能助脾运化；在病理条件下，脾不运化，水湿内留，若碍于肝（胆）气机的出入升降，必使胆汁外溢，故产生黄疸。

治疗黄疽的目的，亦在于恢复脾气能升，水湿排除，散精于肝（胆）而使气机恢复升降出入，从而达到退黄的目的。

四、肺与肾

《素问·六微旨大论》：“高下相召，升降相因，而变化作矣。”肺在上，气机主降，通调水道；肾居下，气机主升，蒸腾水气。肺肾气机升降相因，维持了人体水液代谢。

原文316条：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

本条虽属少阴阳虚水泛证，病位重在肾，但亦于肺不能通调水道有关。治以真武汤温阳利水，亦含恢复肺、肾气机的升降之意。

五、肝与肺

肝居下焦，气机主升、主出；肺居上焦，其气机降中有升，入中有出，亦为“高下相召，升降相因”，维持全身气机的畅达，使“水津四布，五经并行”。

原文157条：“……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”

此为悬饮证治。但从病机而言，当是肝肺气机升降出入失调，致使水津不能“四布”而留于胸胁。治用十枣汤，旨在于直攻水邪，但其目的亦在于恢复肝、肺气机的升降出入。

六、心与肾

心主火，心火下蛰于肾为降；肾主水，肾水上济于心为升，水升火降，心肾相交。若心肾气机升降失调，则产生多种病变。

如65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”

此为心阳虚，心火不能下蛰以温暖肾水，水气悸动，有欲作奔豚之势。治以温壮心阳以制水，在于恢复心、肾气机升降的协调。

303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此为肾水不能上济于心，心火独亢的阴虚火旺证。治以黄连阿胶汤滋阴降火，亦在于恢复心、肾气机的升降。

七、肝与胃

肝主疏泄，其气机主升；胃主受纳，其气机主降，升降结合，出入相因，维持水谷的受纳与消化。若肝、胃气机失调，则产生各种病变。

337条；“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”

此为肝经受寒，气机逆乱，横逆犯胃，饮留于中，治以吴茱萸汤以暖肝和胃，化饮降逆，就在于调整肝、胃气机的升降。

116条：“伤寒，发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”

此为肝的气机逆乱，橫逆于胃，胃虚痰阻，胃气上逆的另一种表现。治以旋复代赭汤镇肝降逆，和胃化痰，畅达肝、胃气机为目的。

八、脾与肾

脾为后天之本，输精于肾；肾为先天之本，藏精化气。

脾肾气机升中有降，降中有升；入中有出，出中有入，相互滋生，相互促进，维持人体的生命活动。当脾、肾气机失调时，往往导致脾、肾同病。

277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宣服四逆辈。”

本条原指太阴里虚寒湿证的治疗原则，未明主方，其意指太阴病有轻重之异，证重者可及于肾，故太阴病有脾、肾同病者。

少阴病中多条原文见吐、利，虽为肾阳虚衰，但已及于脾，故其治疗皆为附子与干姜同用。