『一个有使命的头条号』

叶天士“治肝二十法” ——《叶方发微》之三

作 者/俞岳真 整理/石志磐

简介：俞岳真，1911—1991， 从医50余年，在中医内、妇科杂病方面治验颇丰，曾任浙江省中医学会理事，为浙江省名老中医。俞老对叶天士内伤杂病的经验尤有心得，总结出59法，并选录叶案中的名言，分门别类，加以按语，合辑成册，著有《叶方发微》等。

一、制肝安胃法

《临证指南医案·木乘土门》

主治：肝气冲逆，脘痛，呕吐不食，或泛酸、痞胀，或眩晕、巅痛，或吐蛔，痛甚则厥，脉右弱左弦。

处方：人参、茯苓、乌梅、白芍、黄连、川楝子、川椒、干姜、清半夏。

加减：脉右坚有力，体不虚者，去人参、茯苓；吐酸水、腹痛，加吴萸；脉微细，伤阳者，去黄连、川楝子，加附片；泄泻，去黄连、川楝子、川椒，加白术、木瓜、荷叶、甘草。

体会：华岫云说：“胃主纳食，职司通降，其所以不降而上逆呕吐者，多由肝气冲逆，阻胃之降而然也。”叶氏设此法，专治肝气上冲，发为热厥心痛之症。方用乌梅、白芍酸以制肝，黄连、川楝子苦以降火，合姜、椒、半夏辛开除痞，人参、茯苓益胃和中。合而共奏酸苦泄热、制肝安胃之功，对于肝气冲逆引起的痛厥、蛔厥等证，具有良效。

二、平肝和胃法

《临证指南医案·木乘土门》

主治：肝邪犯胃，脘痛，呕逆，或兼痰气不食者。

处方：黄连、淡吴萸、清半夏、茯苓、橘红、生姜汁。

加减：脉虚不食，加人参；胃寒痛，去黄连，加良姜；脉弦，痛引少腹，去黄连、加青皮、小茴香；肝火盛，去橘红，加川楝子。

体会：前法酸苦泄热，治肝气冲逆；此法苦辛通降，治肝气横逆。方用吴萸疏肝，黄连泄肝，夏、苓、姜汁、橘红和胃。苦与辛合，能降、能通。通则不痛，降则不逆，胃气因和，肝气得平，自然肝胃调和而愈。

三、镇肝扶胃法

《临证指南医案·噎嗳门》

主治：肝风煽动，上扰于胃，泛吐涎沫，噫气不食，或兼头晕者。

处方：旋复花、代赭石、人参、茯苓、姜半夏、生姜。

加减：呃逆，去旋复花，加丁香、柿蒂；吐食、便溏，加白术。

体会：此取旋复代赭汤，去甘草、大枣守中，用茯苓、人参通补，半夏、旋复花下气，代赭石镇肝，使肝逆平，风不旋，胃气和降而愈。

四、缓肝益胃法

《临证指南医案·肝风门》

主治：温热病后，肝胃不足，纳差，神疲，或心烦不寐，口干，便结。

处方：炙甘草、南枣、人参、茯神、木瓜、生谷芽。

加减：口干，胃阴虚者，加麦冬；兼肝火，头痛，目赤，去南枣、谷芽，加丹皮、桑叶，甘草用生草；少寐，便干，加柏子仁。

体会：热病津耗，非但肺胃液亏，也可引起肝肾不足。肝虚则疏泄不力，脾胃又乏津养，则出现肝胃并虚的症状。“肝苦急，急食甘以缓之”，用甘草、大枣纯甘缓肝，佐木瓜敛阴生津，参，苓、谷芽助脾胃生气，合为酸甘化阴之法。胃得养而食纳增，肝得滋而血自生，肝胃不足的症状就可相继消失。

整理者按：肝胃并虚之证，除热病后可见外，长期胃酸缺乏者，也可出现，故本方亦适用于慢性萎缩性胃炎。

五、泄肝扶脾法

《临证指南医案·泄泻门》

主治：肝强脾弱，脘腹胀疼，肠鸣泄泻，或肠风久泄，清晨瘕泄，脉弦。

处方：人参、炒白术、茯苓、清炙甘草、乌梅、木瓜。

加减：呕吐，去乌梅、木瓜，加吴萸、白芍；晨泄，菟丝子、煨肉果；脘腹寒胀，去乌梅、甘草，加陈皮、厚朴、附片；兼肝火寝食不适，去木瓜、乌梅，加丹皮、桑叶。

体会：脾虚中气失升，肝气逆乘，出现肠鸣，腹痛，泄泻。法取四君子汤运脾升阳，乌梅、木瓜泄肝制乘，使肝脾和调，痛泻自除。

六、补肝养营法

《未刻本叶氏医案》

主治：肝血不足，头晕，目涩，纳差，乏力，心悸，少眠，脉象弦细。

处方：制首乌、杞子、白蒺藜、桑椹子、穞豆衣、茯神、南枣。

加减：眩晕重，加石决明、菊花；头痛，加夏枯草、川芎；呕吐，加紫石英。

体会：肝藏血，心主血。肝血亏，心血亦亏；营血不足，脑失所荣必头晕；肝开窍于目，目得血而视，肝衰必目涩不明；心乏血养，神无所依则不眠；心火不能生脾土，肝木无力疏中宫，中焦必惫；血弱气必衰，故神疲乏力。方用首乌、杞子、桑椹滋补营血以涵肝，蒺藜、穞豆衣以明目，茯神、南枣宁心安神养胃。合之以益肝体，助肝用，治疗神经衰弱及脑贫血较佳。

七、肝脾两补法

《三家医案》卷上

主治：脉弦促而芤，面萎黄少泽，纳食不旺，每交春阳升，情志不适必吐血。

处方：人参、茯神、归身、白芍、炒枣仁、远志、炙甘草、桂元肉。

体会：肝藏血，脾统血。阴虚多郁的人，至春时阳气升腾季节，如果复加忧郁、恼怒，五志之火内动，气机勃逆，肝脾脏统失职，往往出现吐血。本方从归脾汤化裁，减去黄芪、白术、木香诸刚燥动(气)药，加入白芍，增强滋肝益脾以生血气，宁心神以定志。宜在冬月多服数剂，以预防春日阳升吐血，临床实践，其效确切。窥测叶氏用药特点，凡是中气虚弱，饮食减少和劳损营虚等，多用甘温守中诸方。所谓“急宜培养中宫，中流砥柱，风阳不得上越，而血可止矣”，深得仲景建中汤立方之义。

八、清肝熄风法

《临证指医案·肝风门》

主治：热耗脏阴，肝风内动，头目昏眩，手足抽搐，或头痛不止，神识昏愦等症。

处方：石决明、钩藤、生地、羚羊角、桑叶、黄甘菊。

加减：脉弦，头胀，耳鸣，颧热，去羚角、菊花、钩藤，加夏枯草、石斛、茯苓；兼痰，加胆星、竹沥；神昏谵语，去生地，加犀角、菖蒲、郁金。

体会：“肝为风木之脏……主动主升”。热耗脏阴，肝阳升动难制，神明被扰，以致头目昏眩，甚则神昏抽搐。方用羚角、菊花清肝，钩藤、桑叶熄风，决明介类潜阳，地黄滋阴凉血，合奏养肝体、清肝用，适宜肝风上窜、肝风袭络等证。

九、潜阳熄风法

《临证指南医案·公选医案》

主治：脏阴亏损，阳化内风上僭，头晕，耳鸣，若身置浮云之中，或兼肉瞤、肢麻等下虚上实之证。

处方：熟地、龟版、牡蛎、萸肉、五味子、茯神、磁石、青盐、怀牛膝。

加减：胃虚纳食不旺，去萸肉、磁石，加人参；遗精或带下，去磁石、青盐、牛膝，加芡实、湘莲肉、金樱子。

体会：肝赖肾水以涵养，遂其条达生发之性。如肾精亏损，则肝失所养，以致肝阳上亢，虚风内动，上害空窍。《素问·生气通天论》说：“阴平阳秘，精神乃治。”今阴精亏乏不与阳平，则阳失所恋不与阴秘；阳主动，动则升腾上扰，而成下虚上实（真虚假实）之势。上实者，风阳鼓动，头旋，耳鸣，烦躁，不寐，肢麻，汗泄，甚则昏昧痉厥等症。下虚者，肾精亏乏，肝阴并耗，腰痠膝软，步履如悬，遗精，带下，舌红，咽干，脉象细数或弦数。“身中阳化内风，非发散可解，非沉寒可清，与六气火风迥异”。治疗上应以厚味填下为主，辅用静以制动，介以潜阳。方中熟地、萸肉、五味、龟版两补肝肾以实下，牡蛎、磁石，重镇潜阳以熄风，牛膝补精强足，与青盐味咸走下以导龙归海，茯神淡渗行阳，交通心肾，且免阴药之呆滞。

十、柔肝熄风法

《临证指南医案·肝风门》

主治：肝阴亏损，内风扰动，头目不清，晕眩目花或心悸洋洋，脘痹，咽梗，筋惕肌麻，心烦不寐，脉右虚左数。

处方：生地、阿胶、白芍、牡蛎、天冬、茯神。

加减：中气虚者，加甘草、红枣；不寐，去白芍，加鸡子黄；喉痒干咳，去白芍、牡蛎，加沙参、麦冬。

体会：肝脏内寄相火，体阴而用阳，禀少阳春生之性。如果阴液枯乏，阳失所附，动则生风，上冒清窍，以致眩晕，耳鸣，甚则舌喑难言，状若中厥。方用生地、阿胶、天冬柔润养肝，牡蛎、白芍咸酸熄风，茯苓走而不守，交通阴阳。这是益肝体、理肝用的治疗法则。

十一、养肝祛风法

《临证指南医案·中风门》

主治：中风肢体偏枯在左，脉左缓大，血虚不荣筋骨，内风袭络之证。

处方：制首乌、杞子、当归、三角胡麻、甘菊、天麻、川石斛、淮牛膝、小黑豆衣。

加减：左臂麻痛引肩，去石斛、牛膝、黑豆衣、天麻，加柏子仁、白蒺藜、桑枝。

体会：方用杞子、首乌、归身、小胡麻养血和肝，天麻，菊花、穞豆衣平熄内风，石斛滋阳明津液以溉四末，牛膝强足益筋，并制内风升动。对于营虚中风，半身不遂最宜。

整理者按：中风偏瘫，不必拘泥于右瘫属气虚，左瘫属血虚。临床应根据脉证，辨明阴虚、阳虚。如阴虚偏瘫，筋脉拘急者，选用此法加减较为适宜；如属阳虚肢体缓纵不放者，宜补气活血，通络祛风，可选用补阳还五汤，疗效较好。在此同时，配合针灸、推拿或新医疗法，能明显增强疗效，缩短病程。

十二、甘缓和肝法

《临证指南医案·惊门》

主治：脏躁，悲伤哭泣，不能自主。或面色青白，入夜颧赤，头昏，耳鸣，惊惕，少寝，舌心干而不欲饮。

处方：淮小麦、甘草、大枣、炒枣仁、白芍（原方有龙骨，无白芍）。

加减：惊恐畏怯，去白芍、加龙骨、牡蛎；头晕甚，去枣仁，加生地、阿胶、牡蛎、天麻；营虚多汗，寒热，腹痛，去枣仁，加当归。

体会：脏躁，多发于妇人，男子亦有。发病原因，多由情志抑郁或思虑过度，心、脾、肝受损，致脏阴不足而成。仲景立甘麦大枣汤，用小麦养心气，甘、枣润燥缓急，可谓对症用药，但须多服始效。叶氏加用枣仁、白芍兼补肝脾之阴，相应地提高了疗效。

十三、甘酸养肝法

《古今医案按·癫狂门》

主治：癫狂病，手足牵掣搐掉，掣掉作则心明，掣掉止则神昏，由操持太过，谋虑不决、肝阴胆汁两耗，阳蹻、阴蹻脉空风动。

处方：白芍、萸肉、白石英、淮小麦、南枣、炙甘草。

加减：产后液亏，络虚风动，忽然腰腹大痛，或痛及足底、胁肋者，去萸肉、石英，加阿胶、生地；营阴亏耗，神烦、心悸，头晕，去石英、萸肉，加柏子仁、茯神。

体会：俞东扶在选按中指出：此方服五天，病减半，再服五天病全瘳。所述操持太过，谋虑不决，是遵《素问·灵兰秘典论》“肝者，将军之官，谋虑出焉”的生理特点，分析了此病病因；阳蹻、阴蹻脉空，系引证，《难经·二十九难》，“阴蹻为病，阳缓而阴急；阳蹻为病，阴缓而阳急”的病理机制，用以说明发病之所。由于肝胆液耗，肾阴亦随之虚亏，而阴蹻为足少阴之别脉，阳蹻为足太阳之别脉，足少阴与足太阳又相表里，所以阴蹻、阳蹻也因之而空虚。阴阳蹻脉主濡目养筋以司运动，因脉气空虚，受肝胆风阳乘袭，则筋挛抽搐顿作；“风善行而数变”，忽乘太阳经脉入脑，则神志不清。但万变不离其宗，总属脏阴亏损，内风游动所致。方用甘麦大枣润燥缓急，萸肉、白芍涵肝敛阴，白石英温润镇冲，合成甘酸化阴之法，俾脏阴复，风自熄，营血足，脉充盈，则疾解。

整理者按：前法去枣仁，加用萸肉、石英即本法。前属甘缓，此为甘酸；主方虽同，稍予加减，法则即变。细读叶氏诸案，大有“一法之中，百法存焉”的感觉，得我们努力发掘、提高。

十四、温肾凉肝法

《临证指南医案·公选医案》

主治：下虚上实体质，内风徙发，忽然口眼㖞斜，耳窍不闻。

处方：熟地、龟版、杞子、淡苁蓉、五味子、丹皮、天冬、石斛、甘菊。

加减：耳鸣，加磁石；肝肾精亏，足痿，去五味、丹皮、石斛、菊花，加牛膝、巴戟、当归、虎骨。

体会：“凡益肾取乎温养，必佐凉肝以监制”，这一治则是针对肾虚水亏，肝阳化风震动的病机。与张景岳的：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，有相互发明之处。张氏根据肾阴、肾阳的生理特点，制定补肾原则；叶氏根据肝肾相生关系，提出益肾变法。下虚，肾精亏乏，用熟地、龟版、天冬、苁蓉、杞子温润填精；上实，肝风震动，用丹皮、菊花凉肝熄风，辅以石斛养胃生津，五味纳下制升，阴足阳潜，肝肾相生，诸症自罢。

十五、固摄平肝法

《临证指南医案·公选医案》

主治：脉动似数，按之不鼓。便血日久，吸促如喘，心悸，耳鸣，或脉细悠悠，头巅疼痛，自利兼血，汗出淋漓，昏倦如寐，舌紫绛不渴。

处方：禹余粮石、赤石脂、人参、五味子、萸肉、木瓜。

加减：舌紫绛头痛，去萸肉，加炙甘草。

体会：此为固摄少阴，兼平肝风之剂，方从仲景桃花汤蜕化而来。彼治少阴阳虚，为填补阳明之方；此治少阴液亏风动之剂。因便血、痢下日久，肝肾之阴大伤。肝阴伤而风阳越，出现息促，巅痛，心悸，耳鸣，甚则汗出，神疲；肾阴竭而关闸撒，以致便血无度而厥脱。余粮、赤石脂，“外刚内柔，味酸质厚，能填阳明空漏；人参益气生津，合木瓜以入胃，更味酸收敛阴固液，阴以熄肝风。盖阳明阳上，宜济以柔，不用刚燥，虑其劫液也。”所以，固胃关，就是固少阴，滋化源，即以救肾阴。

十六、清肝泄火法

《临证指南医案·肝火门》

主治：肝经郁火，嗔怒致伤，木火上冲，咽痛不寐；或目赤，颊肿，耳鸣，脉象弦数。

处方：丹皮、桑叶、焦山栀、钩藤、夏枯草。

加减：不寐，去夏枯草，加半夏、秫米；颈颌结核，加川贝、牡蛎；胸脘彻痛，去夏枯草，加瓜蒌、橘红；头晕，去夏枯草，加白菊花；口苦，溲黄，加龙胆草；肝火郁胃，胸痞脘嘈，去钩藤、夏枯草，加石决明、三角胡麻、细生地。

体会：此方适用于肝经气火见证。因肝为风木之脏，内寄相火，凡是五志七情过动，皆从火化，无不与肝有关。火性炎上，头为至高之处，每受其累。当肝火上盛，肝阴受损不甚之际，可用清肝泄火法治之。因火自风发，用桑叶、钩藤熄风，佐夏枯草消郁散结；火动血热，用丹皮凉血，佐栀子引火下行，合而共奏清肝泻火之效。

十七、疏肝解郁法

《临证指南医案·调经门》

主治：情志不悦，肝经气郁，胁痛，寒热，脉弦涩而虚。或妇女气郁，月经不调。

处方：柴胡、白芍、当归、郁金、制香附、茯苓。

加减：气滞胸胁胀痛者，去当归、白芍，加青皮、橘叶；气血热，加山栀、丹皮。

体会：肝主疏泄，情志不遂，郁则伤肝。因肝经布胁，故胁痛；气滞则血行不畅，致营卫失和，故寒热。女子肝气郁结，可影响冲任二脉通调，而致月经不调，或经前乳胀；久郁化火，血海失藏，还可造成崩漏。此系逍遥散加减，因证属肝气郁结，为肝经自病，脾气未伤，所以减去白术、甘草等健脾守中药，加郁金、香附，加强疏理肝气。但气郁多从火化，本方只长于疏通气血，而清热之力不足，临床上如加用丹皮、山栀之类，则清泄肝胆郁热，疗效更好。

十八、熄风祛痰法

《临证指南医案·痰门》

主治：虚风震动，湿痰壅盛，头晕，肢麻，胸闷气窒。

处方：天麻、白蒺藜、钩藤、茯苓、清半夏、橘红。

加减：热痰阻咽，咯吐不利，去半夏、橘红，加川贝、竹沥；痰火头痛，加山栀、夏枯草。

体会：清阳少旋则湿痰生；内风上冒则眩晕起。丹溪有“无痰不作眩”之说。湿痰治法，首推二陈汤，此不用性味甘壅留湿的甘草，而加入天麻、钩藤等平肝熄风药，合奏风痰两解之治。

整理者按：叶氏此法，与半夏白术天麻汤，同治风痰眩晕。对比之下，前者以平肝熄风为主，佐以化痰，适应于肝风挟痰上冒之症；后者以运脾燥湿为主，兼以熄风，适于痰浊上扰，引动内风之症。

十九、宣泄肝火法

《临证指南医案·木乘土门》

主治：脉小弦，纳食脘中噎哽，因悒郁强饮（酒），木火犯胃，胃气失降。

处方：香豆豉、黑山栀、郁金、黄连、竹茹、清半夏、丹皮、生姜。

加减：气火上郁，脘中窒痛，呕涎，去丹皮、黄连，加瓜蒌皮、杏仁；脉数按之涩，秽浊格拒，腹痛，呕吐，去郁金、黄连、竹茹、丹皮、生姜，加豆蔻、枳壳；苔黄，微渴，痰多，咳逆，食下欲噎，病在肺胃，去黄连、竹茹、半夏、丹皮、生姜，加杏仁、枇杷叶、瓜蒌皮。

体会：方用栀子豉汤加郁金宣泄胸膈郁热，丹皮、黄连苦降凉肝，竹茹、姜、夏辛开和胃，开泄中焦结热。可使上中二焦郁热散解，胃气也就和降。叶氏常以栀子鼓汤为基方，加入微苦微辛应症之药，取微苦以清降，微辛以宣通，广泛应用于外感病的风温、湿温、暑温，及内伤病的胃痛、痞证、呕吐、眩晕、吐血等，辨证属于中上二焦气机郁闭者。临床运用并不局限于木火犯胃一症。

二十、泻火宁心法

《临证指南医案·癫狂门》

主治：五志阳升，热冒头巅，神识如蒙，或不寐惊狂初起等证。

处方：大生地、龙胆草、芦荟、木通、黑山栀、丹参、青黛、薄荷叶。

加减：痰多，加胆星、橘红；大便秘结者，加服当归龙荟丸。

体会

肝之志为怒，如因恼怒惊恐，相火上扰神明，则出现彻夜不眠，神识时清时昏，或言语错乱等神经精神症状。此为河间当归龙荟丸去三黄、二香、当归、神曲，加生地、丹参、薄荷叶。取胆草、芦荟、青黛以凉肝泻火；山栀、木通导火下行；泻火必须补水，用生地以滋肾阴，丹参以养心阴；妙在用薄荷一味，有轻散上达之功，免诸药苦寒留滞之弊。方中主药以折火为目的，使上扰的肝火得以下泄，则精神就可复常，这是符合“治病必求其本”的原则。凡是癫狂初起阶段、病势未深，应用本方见效很快。

整理者按：方用苦寒直折，断其火邪来源；用滋阴补水，“壮水之资，以制阳光”，防其死灰复燃；用辛散透达，发其上郁之火；用通泄州都，导火从下而出。是同治三焦之火的方剂。

END

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版权声明：本文选自《浙江中医杂志》(1978)。作者/俞岳真。整理/石志磐。我们分享文章、图片来自网络，版权归原作者及原出处所有。此文出于学习分享、传播更多资讯之目的，无商业用途。若涉及作品内容、版权或其他问题，敬请原作者联系我们，立即处理。（记得先关注，不然回复不了消息。）