文|王Sir

编辑|重楼

抽动障碍是以运动性抽动和（或）发声性抽动为主要表现的一类神经发育障碍类疾病，笔者临床观察发现。

此类患儿多同时患有鼻鼽，或因感冒、发热等外感疾病导致抽动症状加重、反复。其具体机制尚不明确，早期常难以鉴别，抽动症状与鼻鼽症状相互影响，因而治疗效果不佳。

抽动障碍中医属小儿情志病范畴，气机紊乱常被认为是情志病的主要病机。而过敏性鼻炎中医属“鼻鼽”范畴，其临床症状亦与脏腑气机升降关系密切。

在中医“异病同治”思想指导下，从小儿气的升降出入论治抽动障碍兼病鼻鼽，形神同调，标本兼顾，优势突出。

小儿的气机升降出入

气的升降出入理论起源于《黄帝内经》，经后世医家逐渐发展与完善，广泛应用于中医临床诊疗实践，但对小儿的气机少有学者专述。

本文在梳理文献基础上，结合小儿生理特征认为，气的升降出入是小儿形神发育的根本。

《素问·五常政大论篇》曾有过论述：“根于中者，命曰神机，神去则机息，根于外者，命曰气立，气止则化绝。”这是关于神与气的最早论述。

有学者指出神机是机体内在自我调节的功能系统，而气立是人体适应外部环境变化的自我调适、自我稳定系统。

《素问·六微旨大论篇》载“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”进一步将气的升降出入纳入神机气立体系。

“神机”与“气立”是以升降出入运动为框架的功能状态，是天人相应的具体体现，是生命不息的动力源泉。

就神与气的具体关系来说，黄元御在《四圣心源》中认为，“阳气方升，未能化神，先化其魄，阳气全生，则魂变而为神。魂者，神之初气，故随神而往来。阴气方降，未能生精，先生其魄，阴气全降，则魄变而为精。魄者，精之始基，故并精而出入也”。

有学者从时空角度出发，认为“魂、神、魄、精”是阳气在升降过程中的表现形式，“魂、神、魄、精”之间是随着阳气升降而按次第转化的。

阳气升降失序，魂、神、魄、精的生成不足，在内则精微不化、神失温养，在外则肝阳不用、筋失濡养。

《素问·六微旨大论篇》记载：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”最早论述了气机与气化的关系———升降气动则形变气化。

小儿属纯阳之体，气动不止，相交化形，因而小儿生长迅速，形变峻猛。

古人在推测脏腑气机的运动形式和基本规律时特别强调了气机升降运动的重要性，但除了升降，出入运动也在小儿形神发育过程中发挥了重要作用。

“天地之气升降相交，气交而变生，人应而病生”。天生寒暑燥湿风，人应天以生喜怒悲忧恐。人应外界之气而生自身之气变，自身之气变而情志病多生。

如果说升降是自身气机的调衡，那么出入则是人与天地之气的相合，二者相辅相成，共奏小儿成形聚神之功，贯穿小儿生长发育始终。

小儿数次变蒸，以发热、汗出为表现，后“长骨脉、益神志”而能成人。

就是气的升降与出入相协调的具体生理表现：气的升降发于阳，而见无形之热，气的出入走于表，而见有形之液。如此更进，气运有成，则形神共长。

从小儿的气机升降出入认识抽动障碍伴鼻鼽

抽动障碍中大部分患儿以耸鼻子、眨眼睛为首发症状，病症初期，与过敏性鼻炎常常难以鉴别。

部分患儿经抗过敏治疗后症状缓解，但之后病情反复，直至出现发声、肢体抽动等才引起家长和医生的关注，延误了最佳治疗时机。

此外，抽动患儿常因过敏性鼻炎发作，或感冒、发热后抽动症状加重，给抽动障碍的治疗带来了一定的困难。抽动障碍的病因、发病机制尚不完全明确。

有研究显示，鼻黏膜免疫功能损伤亦可导致中枢神经递质代谢紊乱，进而造成抽动的加重和复发。

长期的鼻塞、流涕、鼻痒等也会导致烦躁情绪、疲惫乏力、注意力不集中等，反之，情绪不畅又会造成免疫系统功能下降，出现易感。

单纯对症治疗可一定程度上缓解症状，但其预后不佳。中医中药整体辨证优势凸显，在异病同治上思路清晰，疗效明确。多数医家认为抽动发生与“风”息息相关。

《小儿药证直诀·肝有风甚》中：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任，故目连劄也。”

较早地明确了抽动与风的密切关系。临床发现，此类患儿除了以眨眼为首发症状外，还多出现耸鼻子、咧嘴、鼓肚子、清嗓子等症状，交替变化，时轻时重。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“风胜则动。”抽动患儿病症游走，符合风邪侵袭、善行主动的特点。

抽动障碍患儿在病症初发、症状加重或复发时，常有明确的受凉、感寒、过敏等外感病史，邪扰肺卫，困于头面，符合风邪易袭阳位之征。

风邪外袭，壅阻鼻窍，津液停聚，故见鼻塞、鼻痒、流清水涕。

小儿脏腑娇嫩，肺常不足，风邪常常趁虚而入，经皮毛肌腠入里，日久入络，在脏腑经络外、肌腠穴窍中形成“不内外风”。

若此时疏风不畅，祛风不尽，则化为伏风，微风一动，即扰乱肝肺气机升降，气乱津亏，肺通调水道失能，肝阴不足，则引动内风，影响儿童形神发育。

外感风邪，伤及卫阳，卫表温煦失常，阳气升降失常，则神乱不用。

病位在肝肺，开于肌腠孔窍

关于抽动障碍的病位病机，应首责之于肝。《灵枢·经脉篇》指出，足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。

肝经邪气受扰，病变部位从咽喉、眼目，再到巅颈，皆有风动之象。

风邪易袭阳位，则首见于头面动作，肝主筋脉，失于濡养，则见拘挛不适，感觉异常，肝风化火，郁而不发，则见性情急躁，偏执任性。

风邪侵扰，首先犯肺，而外风引动内风，必不离肝。因此，抽动障碍患儿鼻鼽发作，应首辨病位于肝肺。

《临证指南医案》曰：“但人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降曰迟，肝横司升曰速。”肝主疏泄，肺主治节，肝与肺升降相宜，则气血津液运行无碍。

肝肺受损则气机失衡。“邪之所凑，其气必虚”，风邪可入里引动内风，肌腠疏松外开是其条件，因而可见风窜入络，扰乱气机。

周学海在《读医随笔》中提及“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道”。

风邪在皮肤之表可见鼻痒、鼻干等感觉异常，入于肌腠孔窍，与卫外阳气结聚则见发热、流涕等肺卫之症。

与出入之神结聚则见感天应物之力下降，而出现冲动任性易激惹，如有脾虚痰聚，流于四肢肌肉筋脉，与入络之风缠绵，可见风痰阻络，病情反复，缠绵难愈。

病机为气的升降出入失衡

小儿脏腑之气未充，其精未固，其神未平，易受外界之气的影响。客忤乖戾之气，或目视之，或耳闻之，或口食之，或卫表肌肤感而触之。

与守内之神气结聚，随清阳上升，出于头面孔窍，随浊阴下降，入于脏腑，而见动形之症。

刘完素在《素问玄机原病式》提到“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也”。

气机失衡，内外扰乱，结于孔窍，故见神用失度之症。因此，气机失衡，扰神动形为抽动障碍的核心病机。对于抽动患儿的鼻鼽病症，常常是正虚与邪盛并存，升降与出入皆扰。

《读医随笔》中提及“升降者，里气与里气回旋之道也，出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也，外气者，空气也。鼻息一呼，而周身八万四千毛孔，皆为之一张，一吸，而周身四万八千毛孔，皆为之一翕”。

鼻窍统领周身毛孔，为气机出入之通道。气机扰乱，窍道壅塞，正邪交争，故见发热、汗出、流涕，神机出入不畅，故见鼻痒、打喷嚏。

气的升降出入在小儿形神发育过程中发挥了重要作用。

抽动障碍属于儿童生长发育过程中的形神同病，部分患儿因鼻鼽等外感病出现抽动症状加重，属于感应外风，扰动气机，进而扰神之证。

因而，不同于一般的抽动障碍，兼病鼻鼽的抽动障碍应特别强调气的升降与出入。外感风邪是其诱因，引动肝风是其结果，病初发者在肌肤孔窍，病久者循经入络。

治疗上，调肺平肝应为治疗抽动障碍的基本大法，调衡出入之机则是抽动中鼻鼽发作的重点。

具体来说，应祛外风解表邪，补阳气以养精神，开孔窍以调神志，临证常以升降散为基础方配以平衡升降的药对治疗。如此，气机相衡、形神同治，可达异病同治之效。

以调肺平肝、宣畅气机为法的异病同治思路可以在鼻鼽的早期及时干预，减少因反复鼻鼽导致抽动障碍发生的危险。

亦可以减少合并用药的风险，帮助抽动障碍患儿平稳度过过敏高发季，从而减少反复，提高疗效。

总的来说，从气机升降出入论治抽动障碍对“未病防治，既病防变”具有重要的临床指导意义。