整理 | 桂枝
过敏指免疫系统对无害物质的异常反应，在儿童的常见病症中，人们对于“过敏”的接触不可谓不多。然而，在人们对小儿过敏的认知里，仍有颇多误解。
医学界儿科频道精心策划《浙大儿院带你看2023AAP》栏目，特邀浙江大学医学院附属儿童医院卢美萍教授对2023年美国儿科学会（AAP）过敏专题进行了解读~
过敏是超敏反应的一种，分别分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型，即IgE介导的Ⅰ型超敏反应、IgG介导的细胞毒性超敏反应、免疫复合物介导的Ⅲ型超敏反应以及细胞介导的Ⅳ型超敏反应。
其中，Ⅰ型超敏反应性疾病最为常见，具体表现如过敏性休克、皮肤超敏反应、消化道超敏反应和呼吸道超敏反应（支气管哮喘和过敏性鼻炎等）。从过敏原角度而言，可将常见的过敏分为以下几类： 食物过敏，需要与与非过敏性皮疹、特发性荨麻疹、呕吐、腹泻、口腔过敏综合症鉴别；
药物过敏，需要与病毒疹、非特异性皮疹鉴别；
过敏性鼻炎，需要与上呼吸道感染、腺样体肥大、血管运动性鼻炎、刺激性鼻炎鉴别。
实际情况中，环境因素过敏占30%，食物过敏占5%-8%，药物性过敏仅占不到1%。其中，花粉过敏多在3-4岁时即可发生，食物过敏从婴儿期时即可发生。不难看出，过敏的特点是“暴露则有、不暴露则无”，而本次AAP讲者David R. Stukus教授认为详细的病史采集是诊断过敏的最好手段。以小儿食物过敏举例，一份规范的病史资料采集应该包括年龄、诱发过敏的食物、数分钟或数小时的发作时间以及伴随症状，而病史中常见的过敏危险因素为特应性皮炎史和家族史。同时，实践中过敏原检测的运用也相对广泛，包括皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测和过敏原皮肤接触试验（异位皮试）。当实践中为了明确诊断、指导患者回避特定过敏原或者相关治疗时，就应该启动过敏原检测。须明确，过敏原测试是针对IgE抗体的监测，如患者有症状但是检测结果阴性，并不代表检验不可靠，反映了症状由非IgE原因引起，而这种情况往往与年龄无关。无论症状是不是由于IgE引起，但由于暴露因素持续存在，如牛奶引发的便秘、二手烟引发的鼻炎等，此类症状也会持续存在。然而，目前还没有具备非侵入操作、易实践、易解读且可靠等优点的过敏诊断方法，必须强调：检测出特异性针对过敏原的IgE抗体时，只能代表机体对特定过敏原产生了IgE抗体，并不等同于受测者就存在此种IgE介导的过敏，IgE介导的过敏在暴露于特定抗原之后会出现相关症状，并且能检测出特异性的IgE抗体。并且，不同的检测方法不只是操作上有差别，其性能特点也有所差异： 皮肤点刺试验是经皮注射少量过敏原，一般15分钟内可以看到反应，可见过敏发作或者风团，但是阳性预测率低，仅有50%；
血清特异性IgE检测是目前市面上可用试剂最多的方法，但是目前缺乏诊断阈值，当下的参考范围是人为任意设定的，容易引起误判；
异位皮试用于T细胞介导的迟发型超敏反应的评估，对过敏性接触性皮炎最有用，而对其他过敏性疾病没有作用。
常见的食物过敏为非IgE介导，由食物蛋白诱发，包括小肠结肠炎综合征/过敏性直肠结肠炎/肠病、乳糜泻、嗜酸性粒细胞性食管炎以及牛奶过敏引起缺铁性贫血等，需要与食物不耐受相鉴别。食物不耐受是消化系统问题，可短暂性或慢性出现，如乳糖不耐受、FODMAP食物（发酵、寡糖、双糖、单糖和多元醇）不耐受等。其原因在于人体可能没有办法有效吸收的特定碳水化合物，当不能完全被小肠吸收时，没有被消化的这些食物到了大肠就会成为细菌的食物，当细菌发酵了这些“食物”之后，就会引起严重的消化问题，如腹胀、胀气、腹痛等。
目前还没有关于食物过敏没有共识性标准，任何相关症状都可以归因于食物敏感，而市面上的检验方法也均未经循证医学验证。过度进行食物相关过敏试验可能导致不必要的花费、误诊甚至导致不必要的饮食规避。严重者甚至可导致“正食癖”，对所谓“健康食物”，如有机食品等产生不正常的痴迷，并且制定各种苛刻的饮食规则，如必须摄入某些“干净”或“纯正”的食物。这种痴迷会严重影响他们的生活，使饮食变得极为局限，并出现各种身心问题。虽热在某些情况下，实验室检测方法可能有效地识别出食物相关不良反应，但没有研究表明其与疾病存在相关性[1].。而这些特殊的食物相关的不良反应都需要与食物过敏相鉴别，市面上大多数检测食物相关不良反应的方法，合理性都不足，包括： 流式细胞术（测量与食物一起孵育后白细胞体积的变化）；
测量食物特异性的血清IgG或IgG4抗体；
食物过敏原的皮内测试、毛发分析、皮肤电测试和应用运动机能学测试。
大多数食物敏感的患者可以测试IgG，但是IgG是个记忆抗体，有特异性IgG抗体可能单纯意味着患者吃过某种食物，并不一定代表会发生过敏反应，并且目前也无参考值以支持诊断。其中，代表性的检测方法AllerScan可以识别个体差异，更安全有效地提供个体化免疫治疗的信息，其通过增加过敏原的剂量诱导脱敏。如有研究通过AllerScan的噬菌体展示和高通量测序，识别了花生特异性抗体的表位目标，发现受试者口服免疫治疗后花生的特异性IgG抗体库有变化（图2）[2]。
食物口服激发试验是确定诊断食物过敏的金标准。在决定口服激发试验的风险、收益、方案和地点时，需要考虑出现过敏反应的概率和过敏反应的严重程度。烘焙牛奶和鸡蛋的口服激发试验在临床上实施方式各异，而口服激发试验方案和对临床表现的评估也受年龄影响[3]。婴儿啼哭综合征、胃食管反流病、疲劳、偏头痛、尿布疹、大便次数过多或过少、慢性荨麻疹、腹胀等并不属于食物过敏。此外，特殊类型的食物过敏，称为“与皮肤接触的食物引起的接触性皮炎”（ICD-10编码L24.6），此种情况可发生于超过200种食物中，如番茄类食品、柑橘类食品等[4]。并且，接触性皮炎是过敏的危险因素，而接触性皮炎的危险因素包括遗传、免疫失调、屏障功能障碍、微生物、饮食、压力以及表观遗传修饰等，并不包括过敏。
当前的循证医学指南不推荐进行饮食排除或食物过敏测试，但是在某些特定情况下,可以考虑进行这些治疗，如已经采取了日常皮肤护理、使用高效的外用免疫调节剂并避免非食物致敏原后仍发生皮炎的难治性接触性皮炎者，可考虑食物过敏测试。AAP认为，过分强调食物过敏是导致特应性皮炎的原因，会导致不必要且可能有危险的饮食排除。仅当在患者经过食物过敏的挑战试验确诊后，才建议对特定食物进行规避，在此之前其治疗应更关注皮肤本身。研究表明，对湿疹并且饮食没问题的孩子采取不同的诊疗措施，其结局不同：如果仅对受试者进行评估并告知特异性食物IgE升高、不回避食物者，其未来对食物的耐受表现会更好；如果进行IgE评估并且告知规避特定食物，约有20%的受试者会最终真正发展为食物过敏（图4）[5]。
目前，儿童过敏、食物过敏和海鲜过敏已经不再建议随意进行过敏原组合测试，除非个人强烈要求。必须强调，过敏检测不是孕检，结果也不是非阴即阳，其目的是为了检测特异性IgE，并不能用来诊断过敏。如果患者暴露于抗原后产生了症状，检测出特异性IgE则考虑过敏，如果未检出则应考虑其他诊断。
图5.一些血清特异性IgE的阈值，临床意义因人而异食物过敏原测试中，当抗体不仅与原始过敏原发生反应，而且还与类似的过敏原发生反应并出现过敏称为交叉反应。交叉反应很常见，是食物过敏中的一种特殊表现形式，例如不同的贝类和坚果之间即有可能发生。当食物过敏原与不同的食物过敏原或气源性过敏原具有结构或序列相似性时，就会发生交叉反应，这可能会引发与原始食物过敏原相似的不良反应。交叉反应是过敏测试精准性差的一个原因，临床见到的不同交叉反应在测试中表现也不尽相同。
空气中的一些过敏原即有可能和常见食物过敏原发生交叉反应，如尘螨/蟑螂和贝类、桦树粉和花生/水果/大豆、草粉和小麦，树的花粉和树结的坚果等，因此过敏原上出现蟑螂阳性时，大可不必怀疑人生。据报告，在药物过敏中，有10%是青霉素过敏。然而，其中95%并不是真正的青霉素过敏，大多是不明就里的“科普焦虑”。如果有以下任一情况，则可以进行直接激发试验，并有望通过此拿掉青霉素过敏的帽子[7]。
昆虫蛰针过敏指人体对昆虫蛰针中的毒液成分产生IgE介导的超敏反应，并出现各种过敏性症状。但是须鉴别，当被蛰咬后正常反应是红、肿、痒时，未来被叮咬后出现过敏的风险并不会增加。而出现局部大面积反应时，如邻近部位过度肿胀，并出现弥漫性的皮肤反应，或在叮咬后出现广泛荨麻疹，也并不首先考虑过敏，这种情况不是开展过敏检测、免疫治疗或者使用激素的适应范围。但是如果被叮咬后出现全身症状，比如呕吐、喘气等，可能需要激素干预，这种大概率是过敏。如前文所述，真正重要的是既往过敏病史，病史阳性的患者被叮咬后，未来过敏概率为70%。研究表明，如果被蜜蜂、黄蜂等叮咬，通过皮肤检测特异性血清IgE，并发现确实存在特异性IgE，此时开展免疫治疗3-5年，可以将过敏风险降低至5%。
不合理应用过敏检测会对患者造成伤害，应用不足可能会误诊、管理不佳，过度使用也有误诊、不必要的过敏原规避并且严重影响临床鉴别。
因此，应该采集重点临床病史，以提炼出过敏存在的先验概率以及详细信息，同时应审慎采用食物过敏组合检测，须了解测试的局限性，并且应当在临床病史背景下解释过敏测试结果。
卢美萍
医学博士，主任医师，博士生导师
浙江大学医学院附属儿童医院 风湿免疫过敏科主任
中华医学会儿科分会风湿病学组 副组长（全国）
亚太医学生物免疫学会儿童过敏免疫风湿病分会 副主委
浙江省免疫学会风湿免疫专委会第1、2届主任委员
浙江省数理医学会风湿病分会副主委
浙江省预防医学会风湿病控制专委会 副主委
浙江省医学会风湿病学分会常务委员
浙江省医师协会风湿免疫分会常务委员
浙江省医学会儿科分会风湿病学组、风湿病学分会儿科学组 组长
分别于2006年1月 2007年8月加拿大及2015年美国洛杉矶儿童医院访问工作
主持国家自然科学基金3项及省自然科学基金、省科技厅等课题多项
获省科技进步奖1项
中华医学会儿科分会第五届医疗事故鉴定专家库成员
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[2] Chen G, Shrock E L, Li M Z, et al. High-resolution epitope mapping by AllerScan reveals relationships between IgE and IgG repertoires during peanut oral immunotherapy[J]. Cell Reports Medicine, 2021, 2(10).
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本文审核：卢美萍教授 浙江大学医学院附属儿童医院
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