小婴儿也会得糖尿病？

日常生活中，我们时常会听到糖尿病，在大众得认知中也认为似乎这是老年人才会得的疾病。但是实际上，新生儿也会有糖尿病！近期我科就遇到了这样一对双胞胎宝宝。

这是一对出生胎龄29+4周的双胞胎宝宝，出生胎龄也仅有1300g和1700g。入住我科后就住进了暖箱，给予了呼吸支持、静脉营养支持和抗感染等治疗。对于早产儿来说，出生后面临很多重要挑战——呼吸关、感染关、喂养关等。尽管救治过程有诸多艰难险阻，无创呼吸机呼吸支持、深静脉通路营养支持等24小时无间断地救护，逐渐打通的生命之路。1周多时间，反复的呼吸暂停、发绀，眼见宝宝们跌跌撞撞地要闯过了呼吸关的大门，我们也开始雀跃于宝宝们的进步。

但就在此时，两个宝宝先后出现血糖高。从经验来说，早产儿因为其内分泌调节系统尚未完善，血糖异常是常见的，这也是我们所说的“营养关”中的难题之一。一开始，我们觉得这只是常见问题，尝试加快经胃肠道喂养的速度，减少静脉营养，以求血糖的下降。但是事与愿违，在下调糖浓度后，甚至停了营养液，单靠胃肠道喂养后复测血糖不降反升，甚至一度升高到了15mmol/L。

我们正常空腹血糖一般维持在4-6mmol/L的范围；餐后1小时血糖也在6.7-9.4mmol/L范围内，最多不超过11.1mmol/L。在如此高的血糖内环境中，是非常容易导致酮症酸中毒，出现休克、颅内出血等危险。这么高的血糖是极度不正常的事情！

我们开始积极寻找可能的原因：是医源性的还是内源性的？是继发感染了吗？还是自身的内分泌问题呢？……我们马上更换了营养液，检查炎症指标、胰岛素、尿常规等指标；在排查种种因素后，我们心头隐隐开始泛起疑虑——新生儿糖尿病？为此我们开始查找文献资料，并寻求院内多学科会诊，借助其他科室的经验来进一步诊治。

新生儿糖尿病是什么？

新生儿糖尿病是指生后 6 个月内发病的糖尿病 。新生儿糖尿病患儿缺少典型的“三多一少”表现（多饮、多尿、多食、体重下降），约40%的患儿就诊时即已处于酮症酸中毒状态；其症状常比儿童糖尿病重，未经胰岛素治疗者的病情迅速发展。患有新生儿糖尿病的宝宝多是早产儿，他们多半体型消瘦，体重增长缓慢，多尿。有的还会出现脱水和高血糖的现象。严重者还会出现嗜睡和不同程度的酮症酸中毒。还可发生肾前性尿毒症，易伴发感染如败血症和尿路感染等。临床具备以下三点即可诊断：1.血糖升高为主要诊断依据。2.临床表现见上述临床表现。3.除外其他原因引起的新生儿高血糖症，尿糖阳性或伴尿酮体阳性。

研究表明，70% 以上的患儿存在基因突变，且为单基因突变，约30%目前致病机制不明。这是一种罕见疾病，国外统计其发病率约为1 200 000 ~  400 000 ，国内尚缺乏相关数据报道。治疗常需胰岛素治疗，部分患儿可成功转为口服磺脲类药物（比如格列苯脲片等）控制。

根据临床转归可分为暂时性新生儿糖尿病和永久性新生儿糖尿病，约各占50％。

暂时性新生儿糖尿病一般出现在出生后几天至几周，常见宫内发育迟缓，平均在12周缓解，约50%在青春期或成年早期复发。其发病机制中最常见的是6q24印迹区域的基因突变或甲基化异常，其次可见 ABCC8和KCNJ11基因的突变，部分INS和 HNF-1β突变也可引起。病情缓解后血糖恢复正常，但一些患者在疾病状态可能出现轻度高血糖。约50％在青少年期或成年早期复发。复发后部分类似于2型糖尿病，可以单独饮食控制，部分需要磺脲类药物和胰岛素。如血糖控制不佳，同样可出现一系列慢性高血糖并发症。

暂时性新生儿糖尿病一般定义为18个月内缓解，若18个月不缓解则考虑为永久性新生儿糖尿病。发病年龄从出生到26周，平均为5周，低出生体重儿常见。目前已知20余种基因突变均可引起，最常见为KCNJ11 、ABCC8、INS基因突变。KCNJ11 、ABCC8分别编码是胰岛细胞ATP敏感钾通道的亚单位。KCNJ11除了在胰腺表达，在神经、脑和肌肉组织均有表达；因此，一些携带 KCNJ11 突变的患儿可有不同程度神经系统损害表现，如发育迟缓、癫痫；有的患儿可有肌张力低下、肌无力和平衡障碍，或注意力缺陷多动障碍等。ABCC8突变较少引起神经系统症状，但亦有极少部分患儿可出现如轻度的肌张力障碍、视觉障碍和空间障碍。

治疗上，对于暂时性和永久性新生儿糖尿病患儿，发病后均可采用胰岛素控制血糖。另外，磺脲类降糖药物可以不依赖于细胞通道，直接促进胰岛素分泌，控制血糖，同时也可改善患者神经心理发育状态。因此，磺脲类药物适用于ABCC8和KCNJ11基因突变者。目前报道，临床超过90%的患儿可用磺脲类药物替代胰岛素，且疗效和安全性更好；10％-15％的患儿不能实现转换，原因或与转换时的年龄及突变位点有关。

我们的方案

在临床血糖高升不降的情况下，我们初期使用短效胰岛素针静脉维持控制血糖，虽然在这种情况下，血糖是能控制在正常范围的，但胰岛素剂量很难下调，至此我们就马上面临下面几个问题：1、从静脉营养过渡到肠内营养的过程中如何调整胰岛素剂量来维持正常血糖2、我们仍需要更确切的检测手段来进一步确诊疾病3、对于这种极低出生体重儿，长期使用短效胰岛素静脉维持控制血糖是不实际的，后续该用何种方案来更好地控制血糖。

首先，我们通过多学科会诊，在我院 成人内分泌科杨虹主任的指导下，动态监测、精确调整胰岛素剂量，同时联合使用口服优降糖片，最终，我们成功停了胰岛素针，单用口服优降糖片控制血糖，以此大大提升了两个宝宝的生存质量及预后。

其次，我科通过检验科积极联系有能力的基因检测公司，将2个宝宝的血液标本及其父母的血液送去基因检测。不负众望，全外显子基因检测结果提示两个宝宝都是ABCC8基因突变，这与我们的猜测不谋而合。

现在，宝宝已经出院1月余。为了避免宝宝可能的后遗症，我们积极联系家属来院门诊随访，也主动上门随访。随访过程中，指导家长居家每日监测血糖，对生长发育、神经系统定期做系统性测评。可喜的是，宝宝长势良好，目前测评也没有异常表现。但今后的运动、语言、智力等发育情况，仍需我们进一步追踪，这关系到今后患儿一生的生活质量，甚至于其子女的疾病发生概率，可谓任重道远。

写在最后

关于这对病例的一些启发，若在疾病早期简单地将其诊断为I型糖尿病，患儿会被终身处方胰岛素治疗，不仅疗效可能更差，而且会产生伤害，给患儿、家庭带来巨大痛苦。磺脲类药物替代胰岛素，疗效佳和安全性更好，而在此之前更重要的是精准诊断。精确的基因诊断有助于预测疾病的临床进程、识别合并症，并指导患儿最适当治疗。此外，它对家庭也有重要的意义，因为它能够进行遗传咨询，在患有糖尿病的其他家庭成员中识别携带的突变基因，从而纠正糖尿病的诊断和不适当的治疗，甚至识别一些血糖正常的将来可能发病的家庭成员。进而给予最合适的治疗，造福患儿和家庭。

作者：潘敏利