浅谈 - 惠民保理赔业务，惠民保的发展

“惠民保”是在“政府指导、市场运作”逻辑下的医疗保障，由各地政府推动，商业保险公司运行。自2015年开始，惠民保经2020年的井喷式发展，到2022年已经走过了7年的发展年头。它介于社保和商业保之间，既有社保的普惠性，又有商业保的层次性，集普惠性和商业属性于一体。

一、惠民保保什么

惠民保不限年龄、不限既往症，谁都可以以低保费、高保额投保，这是惠民保最大的卖点。对于惠民保的具体保障内容，可以在惠民保各公司的产品介绍上了解。主要的模块包括以下三部分：

①医保目录内

保障范围为“住院医疗”，可加上“门诊”，免赔额大约2万左右，在扣除社保报销部分后，超出免赔额按照一定的赔付比例计算。

②医保目录外

保障范围仅为“住院医疗”，免赔额大约2万左右，超出之后按照一定的赔付比例计算。

③特定药品费用

针对特定的药品清单，可以在指定药店购买。主要是用于治疗癌症的靶向药物，药品超过160种。

总体来讲，惠民保是社保的有效补充，保障社保报销后个人承担的部分，部分产品还保障门诊及医保外住院医疗，多数惠民保产品还加入了特定药品的费用保障。但是其免赔额还是较高，达到了2万，且对于既往症人群，免赔额更高，赔付比例更低。

二、惠民保参与保险公司

2021年，有60多家人寿保险公司和财产保险公司参与了惠民保业务，包括29家人寿保险公司、28家财产保险公司、4家养老保险公司、2家农业保险公司、2家健康保险公司、1家相互保险和1家责任保险公司。图1是国内参与惠民保产品的保险公司统计，纵轴表示各公司的参与度。位居前三位的是中国人寿、人保财险和平安养老。

图1 “惠民保”产品的保险机构参与度统计 数据来源：国泰君安证券研究

2022年6月15日，中国保险业领航企业中再寿险协同创新型医疗健康服务平台镁信健康发布了《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告 ——2022 年惠 保可持续发展趋势洞察》，数据显示，目前已有80多家产寿险公司参与惠民保项目。整体上，财产险公司参与数量和参与深度都高于人身险公司。

三、惠民保数据

1. 保费规模

2015年12月深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”之后，惠民保开始在全国遍地开花。2015年至2019年，项目参保人数分别达486万、504万、625万、705万、752万。

惠民保在2020-2021年间呈现井喷式增长，据有关部门统计，截至2021年底，全国已有27个省份推出了共200余款惠民保产品，参保人次达1.4亿，保费收入突破140亿元。当前我国有393个地级市，惠民保在2021年已覆盖31.04%，与2020年(21.12%)相比增长9.92%

2. 公开理赔数据/赔付率

从各地公开的理赔数据来看，惠民保的性价比很高，一年几十到一百不等的投入，可以收获百万级的理赔。具体来说，

• 上海沪惠保的参保人数达739万，占了1/3的人口数量，两个月的总理赔件数为3995件，理赔人次达到2.5万余人，半年内赔付总金额为3.78亿元。
• 广州穗岁康的参保人数有367万，也占了近1/3的人数，半年的总理赔件数为4.5万件，赔付总金额为1.84亿元，赔付率为92.4%。
• 杭州西湖益联保的参保人数有470.24万，参保率达到42%，九个月的理赔人次达到5.08万，赔付总金额为3.78亿，赔付率为99.43%。

四、惠民保如何理赔？

1. 理赔方式参考

l 和医保一起报销：出院时直接和医保一起报销，但目前只有少数产品支持。

l 不和医保一起报销：出院后自己向保险公司申请理赔，是多数惠民保的结算方式。

自己申请理赔的流程如下：

①准备所需的相关材料；

②申请理赔（线上或线下）；

③填写信息，上传材料；

④等待保险公司结算。

流程还是非常快捷的，如果核实没问题，对于简单的案件，理赔款会在10日之内到账；对于较为复杂的案件，保险公司将在30日内做出核定。

2. 惠民保理赔材料

申请理赔时，惠民保项目所需的相关材料主要包括以下三类：

l 个人信息：身份证（若被保险人是未成年人或无民事行为能力的人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若委托他人申请，需同时提供受托人身份证件、授权委托书）、被保险人/受益人银行卡复印件

l 医疗材料：门（急）诊病历/住院病历/疾病诊断证明、药品处方（影像件、复印件）、药品发票、费用清单费用明细清单/处方、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告

l 手续相关：出院费用发票、被保险人参保地基本医疗保险报销结算单原件、理赔申请书、死亡证明、户口注销证明、丧葬证明

3. 惠民保的理赔时效

惠民保的理赔时效，拿沪惠保举例，对于住院医疗，理赔时效为2个工作日，特药为5个工作日，质子重离子为4个工作日。对于其他保险产品的小额案件，保险公司往往可以做到日赔，甚至秒赔。

目前，积极采用前沿科技赋能理赔服务线上化和用户自助化是当前不少保险公司优选解决方式，尤其是在客户最关心的理赔环节，显著提升理赔时效及效率的同时，也将促进保险行业的理赔标准与流程更加规范、透明。

深源恒际的AI科技的应用可识别108种医疗和理赔凭证，确保上传资料的清晰度、完整度、识别度。深源恒际将OCR技术应用于理赔业务，解决了百万级不同模版的医疗理赔票据难以结构化的场景应用难题，可让高效的理赔服务温暖“速达”到客户心里。

通过深源恒际的深度学习技术，可实现以下模块的效果：

• AI Camera（智慧相机）：可实时分析用户上传的影像质量，在收单过程中将保险理赔案件的退回率降低50%以上；
• AI Classify（智能初审）：可根据上传材料的类型，智能判断理赔材料是否齐全，分类准确率达95%以上；
• AI OCR（智能录入）：可对各类票据信息进行自动识别，结构化提取以及全字段录入，可使保险理赔的整体人效提升80%；
• 慧医保 (智能扣费理算）：已上线智能扣费及理算引擎，基于我方的慧医保数据库及智能理算引擎可实现自动扣费理算；
• AI NLP（智能审核）：智能分析原始病历当中的诊断、手术记录、体征、病程等信息、归一化ICD编码，结合慧医保数据库中的疾病用药知识图谱扣减不合理费用。诊断提取准确率85%。

五、惠民保理赔案例/建议方案

1. 参保率与死亡螺旋

目前，各地惠民保的参保率差异较大，从1%不到至80%以上。全国的整体参保率仅为5%，大部分地区的参保率仍然较低。由于惠民保的产品特性，它的死亡螺旋风险很大。因为惠民保门槛很低，那么高龄人群和带病人群对于惠民保的需求远高于健康人群，健康人群会因为长期投入而未收到回报而逐渐退出保险，导致保费提高，而次健康人群也进一步流失。久而久之就会导致死亡螺旋的恶性循环问题。所以在产品实施的过程中，应该合理调整用户的心理预期，降低死亡螺旋发生的概率。

图2 惠民保的死亡螺旋问题

2.普惠性与赔付率

惠民保应在普惠性与商业性之间保持合理的张力，不能因其普惠性而一味跟风承保，放大经营风险。较低或较高的赔付率也都是不好的，较低则不能保证普惠性，较高也不能保证商业性。

3.公信力与信任危机

政府的参与对于惠民保来说有了信任背书，信任对保险来说是至关重要的。正因如此，在产品实施过程中，需要谨慎处理出现的矛盾和问题，不然后果不仅是对自身信誉产生不良影响，也让政府的公信力减弱。

六、未来发展趋势

惠民保经历了2021年的治乱象及严监管，2022年以来的医疗险市场在迎来规范化的同时也呈现出一些小趋势：

①增长趋势仍为“横向铺开”。以惠民保为代表的医疗险市场持续向三四线城市下沉，从一二线城市向三四线、甚至五线城市继续扩张成为必然趋势。惠民保将惠及更多的人民群众。

②产品形态趋于一般健康险产品。网红百万医疗继续迭代，小责任微创新，灵活设置免赔额、瞄准次标体等成重要创新方向。惠民保将多元化地触达客户，形成常态化的健康险产品。

③特定普惠健康险增加。惠民保发展至今已经出现“惠民重疾”、“惠民特药”等细分产品，未来对于特定需求的群体将实现更有针对性的保障。