胡希恕医案-183

『医案183』鞠某，女，23岁，门诊号106528。

1964年7月11日初诊：肺痨已三年余，经西医检查，左肺有空洞，睡时只能右侧卧，左侧卧则有压痛，咳嗽吐血，口舌干燥溃破，胸胁满闷时痛，不思饮食，头时晕，苔薄微黄，脉极虚细且数。阴虚热甚，肺叶为伤，因致以上诸症。尤其脉数且虚，精祛邪盛之象，大为可虞，为拟养阴救肺之剂。

柴胡四钱，麦冬四钱，半夏三钱，党参三钱，白芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，牡丹皮三钱，茯苓三钱，生石膏一两半，瓜蒌一两，黄连二钱，生姜二钱，大枣三枚，炙甘草二钱，橘皮五钱，竹茹二钱。三付。

7月15日复诊：药后咳减痰少，血亦只见一次，今日已不见，食欲增加，精神睡眠尤见好转，不过脉来尤数，不可轻视，再为前法加减治之。

生地黄六钱，麦冬五钱，胡麻仁三钱，生阿胶三钱（烊化），柴胡四钱，半夏三钱，党参三钱，桂枝三钱，生姜二钱，大枣三枚，黄芩三钱，瓜蒌一两，炙甘草二钱。三付。

7月18日三诊：口干口苦，食无味，头晕甚，血已止，咳减轻，二便正常，脉尚虚数，再以前方加减之。

柴胡四钱，黄芩三钱，黄连二钱，党参三钱，半夏三钱，麦冬五钱，黄柏三钱，瓜蒌一两，生石膏一两半，竹茹二钱，生姜二钱，大枣三枚，炙甘草二钱。二付。

7月30日四诊：头晕咳嗽俱减轻，口干苦已，脉虚亦有好转，唯饮食尚少，再予上方，生姜增为三钱。三付。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：肺痨，左肺有空洞，左侧卧则压痛，咳嗽吐血，口舌干燥溃破，胸胁满闷时痛，不思饮食，头时晕，苔薄微黄，脉极虚细且数。

1、脉极虚细且数、咳嗽吐血、口舌干燥溃破——阳明虚证，并且病情较重，考虑炙甘草汤证。

2、胸胁满闷时痛、不思饮食、头时晕——乍看是少阳病，在炙甘草汤证的基础上，阴血虚不能濡养，从而胸中气机不通，可导致满闷痛，血不供养头窍可头晕，血不濡养太阴可不思饮食。

综合而言，选择炙甘草汤。

胡老此时选择的合方比较多——竹叶石膏汤、橘皮竹茹汤、桂枝汤、小陷胸汤、小柴胡汤、桂枝茯苓丸，处方用意，不甚明了。

二诊时脉数明显，稍咳，出血一次，胡老采用炙甘草汤、小柴胡汤、小陷胸汤加减。

三诊时病家的脉证表现：口干口苦，食无味，头晕甚，略咳，二便正常，脉虚数。

1、脉虚数、略咳、食无味——阳明虚证，比一诊时减轻很多，考虑竹叶石膏汤证；

2、口干苦、头晕——乍看是少阳病，但阳明虚证也会有火热上炎，可增加石膏、竹叶剂量

综合而言，选择竹叶石膏汤治疗。

胡老此时选择了四首处方相合——小柴胡汤、竹叶石膏汤、小陷胸汤、半夏泻心汤，不明其因。

四诊时效不更方，增加生姜以促进运化。