70%自闭症儿童共患、家长饱受折磨，它的危害却常被忽视

在大小米的家长群里，孩子不睡觉可以排进最受折磨问题的前三名：

中午不肯睡、晚上睡不着、半夜三点就醒……这些现象在孩子中越来越普遍，2022年发布的《2022中国国民健康睡眠白皮书》显示，未成年人的睡眠时长仅7小时，小学/初中/高中学生的睡眠平均时间仅有7.65/7.48/6.5小时。

睡眠障碍不仅影响孩子的成长发育，也给家长带来很多困扰和焦虑。该怎么应对？

我们邀请了上海市医师协会睡眠医学专业委员会委员兼秘书、国家儿童医学中心-上海儿童医学中心发育行为儿科心理治疗师、研究员王广海博士和上海交通大学医学院博士，英国皇家儿科医学院院士、卓正医疗儿科儿童发育行为专科高峥医生给家长解答相关问题。

什么是睡眠障碍？

自闭症儿童睡眠障碍有什么特点？

王广海：睡眠健康的标准是多维度的，简单来说，如果一个人在睡眠质量、睡眠时间、睡眠规律性、睡眠主观感受性以及睡眠行为上出现了问题，我们就可以理解有了睡眠紊乱或睡眠障碍。

睡眠障碍是 ASD 儿童最常见的共患疾病之一，国外报道其发生率达 50%~80%，而我国区域性调查显示 ASD 儿童睡眠障碍发生率为 70%，以就寝抵抗、睡眠时间不足或睡眠节律紊乱最为突出。

然而，睡眠障碍常常被家长和专业人员忽视，处于未被充分识别和诊断的状态，持续对ASD儿童的日常功能和生活质量，以及康复干预效果造成损害。

有哪些诊断工具或测评标准

可以检查是否有睡眠障碍？

王广海：门诊常用的标准化睡眠问卷有简明婴幼儿睡眠问卷（Brief Infant Sleep Questionnaire，BISQ）、儿童睡眠习惯问卷（Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）等。

客观评估工具包括多导睡眠监测仪（polysomnography）和表式睡眠活动记录仪（actiwatch）。

对于家长来说，如果孩子入睡时间太晚、睡眠节律紊乱、夜醒次数过多、出现睡眠异常事件如梦游、磨牙等现象，建议要带孩子去进行专业临床评估。

高峥：家长可以使用睡眠日记作为记录监测睡眠状态以及自我认知的工具。因为儿童尤其是自闭症儿童的认知水平和表达能力有限，家长可以详细记录孩子晚上上床的时间、实际睡着的时间、夜醒的次数、早晨起床的时间和情绪、午睡时段等等，对医生有很大参考价值。

孩子睡多久才算睡够了？

高峥：每个孩子的个体差异很大，不用和周围的孩子比谁睡得久。

美国国家睡眠基金会发布过关于睡眠时长的专家共识，家长可以参考。

其中推荐时长和非推荐时长（灰区）还有一个可调整的范围，一个0-3月龄的孩子只有在少于11个小时的时候；4-12月龄孩子只有少于10个小时，1-3岁孩子只有少于9个小时的时候，才认为是值得警惕的。

美国国家睡眠基金会关于睡眠时长的专家共识 图源：SEA Hubs

家长要注意观察孩子白天活动状态，如果孩子出现想睡睡不着、越困越睡不着、情绪烦躁、不能安坐、上课效果差等现象，说明他可能缺觉。

睡眠过度补偿也是孩子缺觉的信号。比如一个孩子平时七点半起床，周末八点半还叫不醒，说明可能周中睡少了，已经影响精力了。孩子跳过睡眠潜伏期直接入睡也是睡眠不足的预警信号，睡眠潜伏期指躺下到入睡的时间，大多数人在10-20分钟，但有的孩子经常玩着游戏，看着书，吃着饭就直接原地睡着。这代表他的睡眠潜伏期过短，正常的睡眠时间可能被剥夺了。

睡眠障碍的患儿常见表现有哪些？

王广海：在我的临床经验中，入睡困难、就寝抗拒、睡眠作息紊乱、夜醒、夜惊、梦游、磨牙、打呼噜等都是比较常见的。

儿童的睡眠问题往往给家长带来很大麻烦和压力。我见过一个NT孩子夜里醒过来之后睡不着，家长一个晚上要抱着他蹲七、八百次，称为“萝卜蹲”。

还有孩子一到晚上就非常兴奋，这里逛逛，那里看看，每天折腾一两个小时才睡觉。

我临床上还见过一个小朋友，必须要开着水龙头才能睡觉，给他放一段水流声也不行，他一听就能听出是假的，家里水电费非常高，家长吃不消，才来治疗。

目前有哪些疗法来干预儿童睡眠障碍？

最常用的是哪一种？

王广海：我们团队在《中国全科医学杂志》发表专家述评，详细介绍了美国孤独症治疗联盟（ATN）共识、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南、美国神经病学学会（AAN）指南这 3 个临床指南或专家共识，对睡眠障碍行为治疗和褪黑素治疗等进行解读。

目前行为治疗是ASD儿童青少年失眠和睡眠行为紊乱干预的主流方案。

行为治疗方法主要包括消退法、逐渐消退法、渐变就寝时间、积极就寝程序等。例如上述听水声睡觉的孩子，就属于入睡行为依赖问题。

ASD儿童睡眠障碍的行为治疗方法 图源：唐艺嘉，王紫惊，姜艳蕊，等 . 孤独症谱系障碍儿童睡眠障碍临床实践相关指南解读

我跟家长沟通后定了计划，首先固定全天作息，合理安排白天的活动时间，不管晚上几点睡，早晨起床和午睡的时间都尽量固定。

在就寝程序方面，每天晚上安排30-45分钟规律的、安静的睡前程序，让孩子进入睡眠准备状态。然后把就寝时间稍微延迟，使其接近孩子实际入睡时间，也就是让孩子足够困倦，可以不依赖水流声就能睡着，早晨起床时间不变。然后再把作息时间慢慢提前到正常水平。

这种治疗方法也叫睡眠限制法，这个方法可能和家长认知不一致，家长会觉得孩子本来就睡得不够，你还不让他上床睡觉。但其实，这个家长来复诊了三四次，执行了一个月后，孩子就不再依赖水龙头声音睡觉，睡眠情况改善了。

此外，让孩子听水流声的时间逐渐缩短，假设原来要听半个小时，先调整为25分钟，辅以家长安抚的行为，在孩子能够适应后再缩短，用逐渐消退法，让他摆脱对水声的依赖。这种渐进的方式比直接取消水流声更容易让家长接受。

如何建立良好的睡前程序？

王广海：建立良好的睡前程序有助于健康的睡眠习惯。一般来讲睡前30- 45分钟，安静、愉快、固定顺序的活动有利于睡眠。比方说睡前抚触，给孩子讲故事、洗澡、刷牙、换睡衣、上厕所等等。但像玩手机、IPAD等屏幕暴露活动肯定是不利于睡眠的。

高峥：产生正确的睡眠联想很重要。要在孩子有困意后，再让孩子进卧室，如果孩子确实不困，就让他离开卧室相对安静地玩一会。

因为如果过早让孩子进卧室，他就会把卧室和玩联想到一起，而没有和睡觉联想到一起。

同理，选绘本时尽量选择老生常谈和相对无趣的绘本，不建议读新的绘本，特别是故事情节刺激，容易让孩子兴奋的绘本。

我们不以让孩子赶紧睡着为目的，而是要让他平和地跟困意相处。入睡过程本质上是一种体验，而不是一个任务，当困意自己找上门，你只要给他一点辅助，就容易入睡。

除了建立睡眠程序和睡眠联想，

还需做什么？

王广海：睡眠调整是系统性的问题，不能只采用一种方法。总体上来说，既要考虑环境因素，又要考虑24小时的活动安排，还要考虑家长作息的影响，最好是全家总动员。

睡眠习惯的培养和行为干预，最终取决于父母如何去执行。很多家长反映，回去试了一些方法，结果小孩哭得更凶，第二天家长就放弃了，这相当于间接强化了孩子不良睡眠行为，下次更难治疗。

有家长觉得孩子睡不好是因为白天运动不够，要让他“放电”，其实过度活动更容易出现睡眠问题。建议按照世界卫生组织发布的《5岁以下儿童身体活动、久坐行为和睡眠指南》，合理安排24 h活动，促进身心健康。

5岁以下儿童24小时身体活动、久坐行为和睡眠时间建议 图源：医学界儿科频道

高峥：在睡觉这件事上，奖励和威胁的手段其实都不好。孩子不睡觉家长恼火很正常，但不要因为这件事而苛责孩子，尤其是自闭症孩子，这会让他会更有压力。

除了行为性睡眠障碍，

有哪些常见的生理性睡眠障碍？

王广海：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是学龄前阶段比较常见的原发性睡眠呼吸障碍，临床上可表现为打鼾，鼾声大且不规律，夜间有窒息感或憋醒，睡眠紊乱，白天出现嗜睡，记忆力下降、行为异常。

主要是由于扁桃体、腺样体肥大，造成气道阻塞，大脑供氧不足导致的。因为气道阻塞，孩子不得不频繁保持微醒觉的状态，保持呼吸的通畅。因此碎片化睡眠占比较多，睡眠质量不高，影响大脑发育。

很多家长会觉得睡觉打呼噜代表睡得好，这是一种误解，其实这是一种比较严重的睡眠问题，如果孩子有打呼噜、睡觉时憋气、张口呼吸、白天感觉疲惫等症状，需要及时到耳鼻喉科，或者呼吸科就诊。

睡眠节律紊乱也有可能是生理性原因导致的，这在自闭症孩子中比较常见。例如孩子正常时间上床，睡了两、三个小时就醒之后就再也睡不着，可能和孩子体内褪黑素分泌的模式有关。

很多家长对褪黑素使用有顾虑，

褪黑素会不会对孩子健康造成损害？

王广海：在专业人员的指导下，针对睡眠节律紊乱和失眠，使用褪黑素被证明是有效的。

但是，使用的剂量和时间点都有讲究，用不好不但不会有帮助，还可能产生副作用。科学研究表明，褪黑素短期和长期使用都有一定的副作用，家长一定要在专业人员指导下使用。

我参与了世界睡眠医学会儿童褪黑素使用的全球标准制订，这预期今年会发布，届时能够为ASD和神经发育障碍儿童褪黑素的使用提供参考。

通过补充营养剂的方式来改善睡眠有用吗？

王广海：这种说法目前缺乏循证依据。在未明确营养素缺乏的情况下，不建议额外摄入营养补充剂作为改善儿童睡眠障碍的干预方法。

家长对于睡眠障碍的认识还存在哪些误区？

高峥：认为孩子必须要在某个特定时间前睡着，我认为这是最常见的误区。

家长经常问我，是不是九点之前必须睡觉，是不是十点以后睡会长不高，是不是睡得晚会影响孩子免疫力？其实不是，如果孩子睡眠总时长充分，且实际入睡时间比较固定，每日之间的波动不超过一个小时，入睡之前没有过于烦躁，兴奋，不对过度安抚有心理需求，那么睡晚点没有问题。

家长要以用全面的，功能性的眼光来看待睡眠问题，如果睡眠没有对孩子生活造成实质性的影响，不妨碍孩子日常学习和社交，不用特别焦虑和担心。

王广海：第一是家长对孩子睡眠障碍认知度可能还不够。尤其是自闭症家长对孩子的核心症状如重复刻板的行为，社交，语言障碍等往往比较重视，但容易忽略睡得好不好，能睡多久，24 小时运动情况这些影响孩子生活的最基本问题。

第二是家长应对睡眠问题的方式不恰当，反而会让睡眠问题维持下来。比方说家长为了让孩子睡得好，选择抱睡、哄睡、拍睡、奶睡等等，其实这些方式都是不恰当的入睡条件依赖，因为一旦养成这类行为习惯，孩子就不会独立睡觉。

相较于花大价钱做干预治疗，建立良好的睡眠习惯其实是性价比非常高的投资，只需要做好睡前程序，养成良好睡前习惯，每天作息规律，经常运动，就能建立起一种健康的生活方式。睡赢晚上，才能赢得白天。

《孤独症谱系障碍儿童睡眠问题实用指南》

最后再推荐给家长一本书——《孤独症谱系障碍儿童睡眠问题实用指南》，这本书介绍了谱系孩子常见的睡眠问题的解决策略，并为读者附上解决睡眠问题的各类工具、资源，希望对家长有所帮助。