整理 | 桂枝
儿童注意缺陷多动障碍（ADHD）指儿童难以保持注意力、多动并且有冲动行为，分为注意力不集中型、过度活跃/冲动型以及混合型。关于复杂型ADHD，2023年美国儿科学会（AAP）设置了专题，医学界儿科频道精心策划《浙大而院带你看2023AAP》栏目，特邀浙江大学医学院附属儿童医院竺智伟教授对复杂型ADHD的主题进行了解读分享。
研究表明，仅有33%的ADHD患者不会出现共病，而存在1种、2种和3种以上共病的患者分别占33%、16%和18%[1]，而ADHD常见的神经行为学共病包括学习障碍、焦虑抑郁、物质使用障碍以及自闭症等。
存在共病的情况下，ADHD患者就容易诊断为复杂型ADHD，这一概念由发育与行为儿科学会（SDBP）于2020年提出，其根据年龄（<4 岁或年龄 12 岁就诊）、是否存在共病（对健康和发育不利的神经发育、心理健康、医疗或心理社会因素）、中重度功能障碍、诊断不明确以及治疗反应不足而诊断[2]。研究表明，学习障碍（LD）在ADHD的共病中平均占45%，其中数学障碍合并ADHD占5%-30%、阅读障碍合并ADHD占11%-52%、书写表达障碍合并ADHD占59%-65%[3]。如果孩子的学习测试成绩低于基准水平，则应考虑合并LD；即使孩子的成绩达到基准水平，但家长需要花费大量时间和精力辅导孩子完成学业，也应考虑合并LD。LD的评估包括智商测试和标准学业测试，通常可由学校的书面考试或者专业诊所完成。尽管药物治疗方面ADHD-阅读型LD的药效尚不统一，ADHD-数学或写作型LD的药物治疗缺乏疗效证据，但是可以通过提高LD儿童的阅读、数学和书写等能力进行学业干预。值得一提，使用中枢神经兴奋剂和托莫西汀可减轻ADHD-LD中ADHD相关症状，并且兴奋剂的证据等级更高，但是这些证据大多数涉及阅读障碍者，很少有证据涉及数学或书写型LD，此外可乐定或胍法辛对并发LD的ADHD症状影响相关数据很少，无从参考。而关于小学生的研究表明，兴奋剂治疗可略提高数学成绩和阅读成绩；青年人的研究则表明在童年时期接受兴奋剂治疗与未接受治疗者相比，学校缺勤率更少、成绩不及格更少[2，4，5，6]。数据表明，ADHD儿童有25%-35%合并焦虑，25%-30%合并抑郁。ADHD与焦虑、抑郁两种心境障碍的共同表现是均无法集中注意力，三者都可见学业不佳、烦躁、情绪爆发以及睡眠问题。而鉴别患者ADHD或心境障碍的要点是注意力是否存在问题、学业表现是否不佳、是否易怒、有无情绪爆发、症状出现的时间、场景及症状持久实践，其中ADHD症状早发、持续，而焦虑抑郁者的注意力不集中与焦虑或抑郁同时发生，焦虑往往会消退，因此焦虑引发注意力不集中也会消退。情绪好转时，因抑郁而导致的注意力不集中也会随之消失[7，8]。
17项儿科症状检查表（由监护人评定）
儿童焦虑型情绪障碍筛查表（SCARED量表，有监护人和儿童版本）
针对青少年修订的患者健康调查问卷（PHQ9，由青少年完成）
治疗上，应先治疗更严重的障碍，即先治疗ADHD或者心境障碍，其中一种障碍的治疗改善可能同时改善另一种障碍。相关指南认为ADHD合并心境障碍的治疗基石是行为矫正，但是临床判断应当是指导治疗的重要准则。一些情况下，医患双方的治疗期望或许不同，因此需要共同决策。研究表明，对于共存焦虑的ADHD，发现单独多动症行为治疗与药物治疗一样，可有效减轻多动症症状，而对于焦虑、社交技能、逆反以及学习困难等方面的缓解，行为治疗结合利他林的干预效果最佳[2，10]。虽然行为治疗是基础，但是合并心境障碍的情况几乎无法绕开药物干预。患者有较长时间的ADHD和新出现的焦虑，ADHD比焦虑造成的损害更大，并且ADHD加剧了焦虑，同时行为疗法没有产生明显的改善，此时可考虑使用ADHD药物；指南推荐一线用药中枢兴奋剂，托莫西汀也有效。
利他林可降低烦躁和焦虑风险，但冷漠的风险加剧并且谈话减少； 安非他命会加剧情绪不稳定性风险，但显示出悲伤风险增加的趋势（p=0.09）； 对于基线时内化和对立症状水平较高的儿童，利他林治疗可改善焦虑、悲伤和烦躁； 相比之下，用药前合并症症状水平较低的儿童似乎更容易出现利他林的情绪副作用，因此用药前评估基础并发症状水平很重要； 需强调，利他林通常不会加剧内化症状[2，11，12]。物质使用障碍指烟草、酒精、毒品以及其他物质滥用，其中：9岁以下仅加强精神教育；9-11岁的需要使用NIAAA年轻酗酒筛查工具进行评估；12岁及以上患者需要每年复查，并且遵循“筛查、简短干预和转诊治疗”原则（S2BI）,包括烟草、酒精以及大麻的既往使用史检查，如果用过1-2次即为低风险，每月都使用视为高风险。对于患有ADHD和新发现的药物滥用障碍的患者，最好的治疗方法是停止服用兴奋剂药物以尽量减少滥用/转移、从兴奋剂药物转向非兴奋剂药物、在现有的多动症治疗中增加物质使用为中心的相关心理治疗、每周进行尿检并咨询专科[13]。对于此类患者的ADHD，治疗应该使用较难滥用的兴奋剂制剂，优选长效制剂而非立即释放制剂，也可以考虑前体药物（如MPH-OROS），同时用药方式上也考虑经皮给药。目前安非他命的使用仍存争议，但治疗应该视严重程度而定，并应从病史、心理测试、量表评估以及心智健康评估等方面进行诊断评估。实践中，4岁以上的孩子即可通过社交问卷筛查自闭症，而大多数患有自闭症的儿童（31%-95%）都有明显的注意力不集中和/或多动冲动症状。目前没有药物可以改善自闭症症状，所以行为教育很重要。当自闭症儿童共患ADHD时，应首先尝试行为和教育干预措施。药物方面，如果仍存在ADHD症状，可考虑利他林，虽然利他林对于ADHD+自闭症的疗效和安全性证据最多，但是与正常发育的儿童相比：利他林对此类患者的治疗效果较差、不良事件导致的停药率较高。此外安非他命治疗数据很少，也有数据显示托莫西汀、胍法辛和可乐定有益处。
图1.ADHD和自闭症的鉴别要点（*目光接触减少常见于害羞、焦虑的孩子，在不熟悉的情况下，但通常在与家人和亲密朋友相处时并不普遍，这种情况会有所改善）
竺智伟 主任医师
主任医师，医学博士；
浙江大学医学院附属儿童医院，发育行为儿科主任；
长期致力于儿童发育与行为问题，如孤独症谱系障碍、语言发育迟缓、学习障碍、注意缺陷多动障碍、智力障碍等疾病的诊治；
主持多项关于孤独症谱系障碍和脆性X综合征的科研和临床实验项目，发表学术论文三十余篇；
浙江省医学会儿科学分会发育行为学组组长；
中华医学会儿科分会发育行为学组委员；
中华预防医学会儿童保健分会委员；
中国医师协会青春医学心理行为发育学组委员；
中国医师协会儿童健康专业委员会委员；
浙江省医学会精神病学分会儿童精神病学组副组长；
浙江省神经科学学会孤独症专业委员会常务委员；
浙江省心理卫生协会儿童心理卫生专业委员会副主任委员。
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本文审核：竺智伟教授 浙江大学医学院附属儿童医院
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