结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤我国以直肠癌为主。外科手术切除一直都是直肠癌治疗的主要手段。近年年来，因直肠癌前切除术能够有效降低患者行永久性肠造口的概率，改善患者生活质量，成为很多患者及临床医生的选择。

然而，此术式带来的前切除术后综合征(AnteriorResectionSyndrome，ARS)是临床医生不能忽视的难题。

直肠癌前切除术后综合征的中医诊治

病因病机

中医古籍中并没有明确提出“直肠癌”这一病名，关于“直肠癌”的相关论述内容主要散布在“锁肛痔”、“肠僻”、“脏毒”、“肠风”等章节中。

古代医家认为“直肠癌”的发生与外感六淫、七情所伤、饮食不节、先天禀赋不足等有关，多种因素相互影响发为本病。

现代医家在古代医家病因病机理论基础上，结合现代医学，将直肠癌的病机归为以下5种学说，即气滞学说、热毒学说、血僻学说、湿聚学说、正气虚弱学说。以上学说又可归纳为两类:一是外因。即外邪内侵肌体，损伤肠络，毒邪痰瘀凝聚肠道所致;二是内因。多为正气不足，无法抵御外邪。

多数医家认为本病是以上多种因素相互作用导致。本病根本病变机理是机体阴阳失调，正气不足。热毒、湿热、疲滞属病之标;脾肾亏虚、正气不足为病之本。

中医学的认为大肠癌的产生，一是内因，多为正气不足，外邪内侵所致;二是外因，多为毒邪损伤肠络，痰瘀阻滞。以排便次数增多、排便频率增加等为表现的ARS可归类为中医“泄泻”范畴。

“泄泻”病名首见于《内经》，汉唐时期“泄泻”包含在“下利”之中，宋代之后方统一为“泄泻”。泄泻病位在肠，与肝肾相关。其病理因素离不开“湿”。基本病机为脾胃受损，脾土受困于湿邪，肠道功能失司。而脾失健运是关键。张介宾在《景岳全书》提出“泄泻之本，无不由于脾胃”。

认为正气虚弱,脾胃功能衰退是结直肠癌术后患者泄泻的根本，寒湿、湿热、湿瘀、瘀毒互结为其标。总体为本虚标实。湿邪、瘀毒互结于内，人体正气虚弱，导致脾运化水湿及升清、升举功能下降，以致清阳不升,清浊不分，从而出现泄泻。

脾肾阳虚是大肠癌术后患者腹泻迁延不愈的主要原因。肠癌术后患者中焦阳虚，脾失健运，胃肠气机失常从而出现泄泻症状。久病及肾出现肾阳虚下利，患者出现形寒肢冷、腰膝酸软的肾阳虚症状。

认为大肠癌术后久泻不愈，患者出现的脾寒、肠寒、胃热症状当属厥阴病寒热错杂之症。因脾虚日久,久病无火,故而出现腹痛、下利、畏寒等脾寒肠寒的症状。因久泻伤阴,胃失濡润,故而出现苔黄、口苦、呕吐、吞酸等胃热症状。

根据中医理论，肿瘤的发病原因为人体正气虚弱，不足抵御外邪。故大部分大肠癌患者术前已经存在正气虚弱的情况，手术使得人体已虚正气更虚。故大多数医家认为大肠癌术后泄泻的根本原因是人体正气亏损，脾胃虚弱，进而出现脾肾阳虚等症。

以排便困难、排便不尽感等为表现的ARS可归类为中医“便秘”范畴。便秘症状首载于《内经》，称其为“大便难”、“后不利”。清代《杂病源流犀烛》一书首见“便秘”病名。便秘病位在肠，与肺、胃、脾、肝、肾相关。基本病机为大肠传导失司。

张教授从“肺与大肠相表里”理论出发，认为肺气的升降失调和水液代谢异常与直肠癌患者术后的肠道功能紊乱有一定的联系。肺为相傅之官,主治节。肺主气,通调水道。大肠为传导之官。因而肺可通过气的推动、肃降和自身调节水液代谢来参与大肠传导。肺热壅盛、肺阴不足、肺燥津伤，均可导致大便秘结。

认为大肠癌术后发生便秘的原因是经脉受损,气血不足,致津液生化不足,肠道干涩。继而大肠传导失司,糟粕内停。因此患者出现大便干燥，排出困难等症状。

张教授认为脾肾阳虚与大肠癌术后患者排便困难密切相关。中医认为大肠癌手术所致的脾肾不足贯穿疾病始终，而脾肾二脏相互滋生。脾的运化功能依赖于阳气的作用，而脾阳的强盛依赖于肾阳的温煦。脾肾阳虚则阴寒内生，造成阳气不通，津液运行受阻，进而大肠传导失司，引起便秘。

临床实践中，关于大肠癌术后便秘病机认识，医家有不同见解。其中肖香群将大肠癌术后便秘分为以下五种证型，较为完整总结了大肠癌术后便秘证型，即余毒蕴结证、脾胃亏虚证、肾阳亏虚证、津血亏虚证、肝郁气滞证。然而临床实践中，以脾肾阳虚型较为常见。

其他疗法

对16例符合条件的以排便次数增多、肛门失禁、排便急迫为主要表现的ARS患者进行为期一个月的针灸治疗，认为脾胃虚弱是直肠癌发生的关键，手术进一步损伤患者脾胃功能，以中脘、天枢、胃俞、大肠俞相配，调补胃肠气机，脾俞、足三里、三阴交健脾化湿止泻，外加长强穴升举固脱，可有效缓解患者每日及夜间排便次数。

将90例符合条件的脾虚湿盛型大肠癌术后患者随机分成两组，对照组用盐酸洛哌丁胺胶囊治疗,治疗组用耳穴贴压联合中药参苓白术散加减口服治疗。均以14d为1个观察周期。结果显示，耳穴贴压法联合中药口服治疗可明显改善脾虚湿盛型大肠癌术后泄泻症状。

结果显示加味升阳益胃汤熏洗肛门可以有效缓解大肠癌术后及放化疗引起的里急后重症状。

前切除术后综合征患者肛门功能特点及其影响因素

依据本研究结果，患者术后6月LARSS评分较术后3月明显改善，且术后6月患者肛管直肠压力值较术后3月存在明显差异(P<0.05)，说明患者术后6月肛门功能较术后3月肛门功能明显改善。对“45例前切除术后患者进行肛门功能研究，得出与本研究类似的结果。

对16例患者以肿瘤分期、手术方式、吻合口高度、是否曾行预防性造口、是否术前放化疗、是否术后放化疗为依据，分别进行分组研究，探索影响术后不同时期患者肛门功能的相关因素。结果发现，手术方式(腹腔镜/开腹)组，术后3月直肠初始感觉阈值存在显著差异(P<0.05)，说明手术方式可以影响患者术后肛门功能。

术后有无放化疗(无/放疗/化疗/放化疗)组，术后6月直肠初始感觉阈值存在显著差异(P<0.05)，说明术后有无放化疗可以影响患者术后肛门功能。但是本研究量本量过少，且16例ARS患者均是以排便次数增多、排便急迫为主要表现的急迫失禁型ARS，故结果不具有整体代表性。

关于在对100例ARS的患者进行统计分析后发现，术前放疗是导致ARS发生的独立危险因素。对286例接受腹腔镜保肛门手术的患者进行回顾性分析发现，吻合口位置的高低对患者术后排便功能存在影响。在的研究发现，吻合口高低、术后化疗可以作为术后2年内预测LARS发生的独立危险因素。

在对可能导致LARS发生因素的研究中发现，除了术前放疗、肿瘤大小、吻合口高低是发生LARS的危险因素外，机械性肠道准备(P=0.01)以及回肠造口术(P=0.01)也是发生LARS的危险因素之一，但是需要进一步临床试验去证实。

前切除术后综合征中医辨证分型

本研究发现前切除术后综合征患者以脾虚湿毒型(31.3%)、脾肾两虚型(31.3%)最为常见，其余依次是湿热瘀毒型(18.9%)、气血两虚型(12.5%)、肝肾阴虚型(6.3%)。同时，根据证型分布结果可以发现，前切除术后综合征患者主要以脾虚为主，总体为本虚标实。

一项对大肠癌的辨证分析研究，得出了与本研究类似的结果。有报道总结现代医家认为直肠癌的发生是痰、瘀、毒等多种因素相互作用于机体，导致人体气血阴阳亏损，正气不足而发生，其基本病机为本虚标实。有相关研究显示，大肠癌术后患者本虚标实的基本病机较术前并没有发生改变。

因此，直肠癌患者在术前已经存在机体正气不足的情况，术后患者的气血阴阳进一步受损，导致已虚之体更虚。一项针对国内大肠癌证型的文献统计研究发现，气血两虚是大肠癌术后常见证型。本研究对象均是直肠癌术后3月以上患者，其气血两虚状态已经较前改善，故气血两虚所占比例仅为12.5%，同时不排除病例数少所引起。

本研究中收集的病例以排便次数增多、排便急迫以及里急后重为主，未有排便困难患者。而前切除术后综合征可分为急迫失禁以及排空障碍两类。即患者不仅会出现排便次数增多、排便急迫等症状，还会出现排便困难、便后不尽感等症状。

依据患者临床症状，急迫失禁可归属于中医“泄泻”范畴。泄泻的发生责之于“湿”，脾虚是关键。张某某在《景岳全书》提出“泄泻之本，无不由于脾胃”，李某某在《医宗必读泄泻》中提出“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”现有文献报道，运用中药口服对前切除后的泄泻进行治疗，临床效果显著。

但是多是固定方的临床疗效报道，缺乏代表性。对于本研究中未涉及的以排便困难为主要症状的ARS，可归属于中医“便秘”范畴。便秘病位在肠，与肺、胃、脾、肝、肾相关。基本病机为大肠传导失司。基于“肺与大肠相表里”理论，肺可通过气的推动、肃降和调节水液代谢来参与大肠传导功能，继而影响肠道功能。肺热壅盛、肺阴不足、肺燥津伤，均可导致大便秘结。

从脾肾两脏而言，手术损伤患者阳气，而肾阳是全身阳气根本。而脾的运化依赖于阳气的作用，脾阳的强盛与否依赖于肾阳的温煦。故大肠癌术后病人始终存在脾肾阳虚症状。脾肾阳虚则阴寒内生，阴寒内生则阳气不通，津液运行受阻，进而大肠传导失司，引起便秘。

本研究中纳入的16例研究病例，有4例患者出现了轻度焦虑，占25%。未有患者出现中重度焦虑及抑郁。本研究中患者的主要表现是术后排便次数增多、排便急迫以及里急后重，这些症状在一定程度上影响患者的日常生活质量，加之术后肛门功能未能在短期内有效恢复，都可导致患者出现不同程度的焦虑。

研究发现直肠癌术后部分患者可出现焦虑、抑郁症状。本研究中患者未出现抑郁症状，不排除病例数过少引起，同时，量表为患者主观填写，不排除患者主观因素引起的误差。另外，焦虑可归为中国医“郁症”范畴，有虚实之分。

郁证基本治疗原则为理气开郁、调畅气机、移情易性。对于实证患者，应先理气开郁，然后根据兼血瘀、火郁、湿滞等的不同分别采用活血、降火化湿的方法。虚证则应根据损伤的脏腑及气血阴精亏虚的不同进行补虚。对于虚实夹杂症，应二者兼顾。