《疏调云讲堂》第137期 张震中医证候层次结构学说初步探析(二)

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各位同道，各位专家，大家好。今天我将和大家交流的内容是：张震国医大师中医证候层次结构学说初步探析。有不对之处，还请各位同道指正。今天我接着上期的内容往下讲。

四、证候的表述形式

证候的形式取决于证候的内容，并在内容变化的基础上跟随着变化。与不断发展变化着的证候内容相比，其形式往往又具有相对的稳定性。

1.运用证候形式表达具体的诊断概念时，要求医者从每个患者的实际情况出发，具体问题具体分析，尽可能地概括其病性、病位、病因等主要内容，然后用相应的简洁恰当的术语明白准确地表达出来。

2.日常用来表述证候概念的普遍形式，一般皆以阴阳、气血、虚实、寒热等为核心，再与脏腑、六淫、六经、卫气营血、三焦、痰食等有关概念有机地结合而共同组成。

3.临床习用的各种具体的证候名称，多半属于复合形式，其概括能力一般都比较强。

而作为一个比较规范的具体的证候名称，至少应包括病性与病位等最基本的要素。日常所见的最简单的证候形式，如肺燥、胃寒、肝郁等。也有较复杂的，如湿热中阻、气滞血瘀、脾失健运、肺燥脾湿、阴伤液涸、热盛动风等。为了便于阐明各种常见证候的具体辨析与鉴别，张震国医大师以较简单的证候为目系统地进行叙述，使读者能识简而知繁，在深入认识简单证候的基础上触类旁通，达到“虽临繁证而心中自有平仄”的水平。

张震国医大师提出，表述证候概念的文字形式可划分为内在形式与外部形式两种。所谓内在形式主要是指那些同特定的病理内容不可分割的部分，比如说气血、寒热、虚实、五脏、六腑、卫气营血等；而外部形式则一般并不与内容发生直接联系，其变化也不致影响证候的病理内容。如表述证候时在一定范围内的字数增减，或多级复合证中其各个组成部分之间的连接词、顿号或逗号等，这些都属于证候的外部形式，一般不影响证候内容之表达。对于中医学术语的具体选择和运用以及术语群的逻辑结构等，则属于证候的内在形式。证候的内在形式能够直接影响其内容的准确表达，因此要给予足够的重视和应有的考究。

我们用一组临床证候来做一些说明。例如“春温入营，阴伤液涸，热盛动风”这一多级复合证候。它所反映的内容是：春温病邪作为病源因素进入到了营分，那么春温是病因，入营是它的病程阶段；春温入营之后会产生一个定向的病理变化，那就是会耗伤阴血，即阴伤液涸；耗伤阴血以后就会发生一些继发性的变化，这里我们假定了患者继发了热盛动风。所以这组临床证候的病变特点和演化发展的轨迹是：春温病邪入侵人体后向纵深发展 化热 伤津 邪热炽盛 生风(或引动内风)，我们也可以把它简要的概括为“温邪入营，热盛动风”。

同时，我们在证候的表述形式上还须注意介于内在形式与外部形式之间的问题。比如同一个病机内容的证候出现多种表述形式，如“脾气虚证”有时又被写成“脾气不足”、“中气匮乏”、“中宫虚羸”、“脾不健运”、“脾运失健”、“中州不运”、“脾运迟滞”等大同小异的文字表达形式。反之，同一种表述形式又可代表一个以上的病理内容，如“心肾两虚”属笼统的表述形式，既可能是“心肾阴虚”，也可能是“心肾阳虚”，或两者俱虚，或一为阴虚另为阳虚，或一属气虚一为阴虚或阳虚等，难予尽述。所以证候名称应该力求具体而确切，忌用笼统含混之词，或使用外延太宽的名词术语。

在表述每一个具体证候时，还应防止外部形式的无原则膨胀，力求文字的简洁扼要、精练确切。用词一般以四到八字为宜，否则易使人感到烦琐。其内在形式要做到结构严谨、术语得当、表述确切、符合逻辑，不可含糊其辞而使证候概念处于模棱两可之间。只有这样，才能体现中医证候诊断概念表述的最佳形式。

五、证候的结构与层次

张震国医大师认识到，中医现行的八纲辨证、脏腑辨证、病因与气血津液辨证、伤寒六经辨证、温病卫气营血及三焦辨证等各种辨证并列的分类方法，具有相对独立的理论与实践体系，难以集中反映证候自身的共性特点和相互间的内在联系，不易完整理解和全面认识与运用。比如六经辨证与卫气营血辨证，它们各是各的辨证体系，它们相互之间的内在联系基本上没有。为此，他潜心研究、认真实践、不断探索、 深入思考，发现中医“证”本身存在着自然的层次与结构。

张震国医大师发现，客观事物的形成一般都循着有秩序、分层次的自然结构法则，中医学的证候也有其自身的结构和层次。如表证与里证, 卫分证与气分证，营分证与血分证以及伤寒的六经证候等，它们处于连续层次中的各种证候之间，不仅具有相邻的关系，而且还有相继的关系。

张震国医大师发现，各证型除了自身所固有的特点外，还遵循着共同的构架规律。即中医学的证候既有其核心，也有其基本(或基础)的部分和定位标志，以及由这些成分共同组成的由简到繁的各种具体证候。

核心证候：一般来说,如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等病机与症状，即证候的核心，可称为核心证候。

基础证候：一般是一些核心证候要素互相组合起来的，如阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等，这些就是由核心证候的要素所构成的患者病症比较基础的部分，可以称为基础证候（基本证候）。

病位证候：表示这个疾病的定位特征的，比如疾病是发生在五脏还是六腑，在卫气营血的哪一个阶段，或者是在六经的哪一条经。那么发生在心、肝、脾、肺、肾、卫、气、营、血等的病机与症状，即证候的定位标志和阶段标志，可视为病位证候。

具体证候：由核心证候、基础证候再加上病位证候构成，是我们医者用来表述患者的证候或者其病机的最终的表述方式。

基础证候实际上也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念单元。基本证候和病变部位相结合成就成为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热入营血、热结阳明、脾肾阳虚等。具体证候也就是中医日常工作中用来表述疾病诊断概念的、比较规范化的证候名称。具体证候，特别是具体的复合证候，其目的在于较全面而有重点地反映不同患者现实的病机特点，尽可能地揭示疾病的原因,表明病况、确定病性、标出病位等，为治疗提供依据并指出方向。因此，对于各种具体证候，尤其是多级复合证，其组织结构应主次分明、严谨有序。通常宜将主证排列于首，次要证或兼夹证居后，这样才便于议法论治、选方用药。如“湿热阻中，气滞血瘀”这一证候，湿热当是主证；阻中标出病位，表明湿热之邪阻滞于中焦脾胃；气滞血瘀则是并发证或继发证，故列于后。

综上所述，中医学的证候，从总的方面看显然存在着三个大的层次，即核心证候、基础证候、具体证候，或可视为一级、二级、三级结构层次，也称为证候的静态结构。而具体证候的形成又有赖于病位指征的补充。这样的层次结构更接近于自然，可在一定程度上改变原来八纲证候、六淫证候、六经证候、气血证候、脏腑证候、气血津液证候、卫气营血及三焦证候相互并列的状态，使中医证候的层次更加分明、令其结构略趋于立体化，有利于进一步去探求更加接近于自然的最优化的层次结构模式。

如此，即可从总体上反映出各种辨证方法的本质特征与内在联系，由根本上增强中医证候概念本身的相对稳定性，促进各种具体证候命名的规范化和诊断依据的标准化。掌握了张震国医大师中医证候结构层次学说的理论，尽管在临床证候上头绪纷繁、千姿百态，而对于肩负辨证论治任务的医生说来，其复杂程度不但不会增加反而更能扼住要领、以简驭繁。

在临床上，一个患者某一阶段的证候不会是单一的证候，也不会是静止的证候，常常是原发证候、继发证候；主要证候、次要证候；显性证候、隐性证候；现实证候、体质证候等复杂证候的复合体，张震国医大师把它称为证候的动态结构。即原发证候、继发证候、夹杂证候构成了证候的动态变化。

这是张震老师做出的一个示意图。上面我讲到的原发证候、继发证候、夹杂证候是一个动态结构。之前我们讲到的核心证候、基础证候、具体证候是证候的静态结构。静态结构和动态结构就构成了张震国医大师在辨证论治上提出的“两态三三构型规律”。“两态三三构型规律”是一种新的发现，是辨证的基本规律。