东安医保基金监管“云”端助力

湖南日报·新湖南客户端10月15日讯（通讯员 严洁 周玉杰 王元伟） 10月11日，东安县医保局通过云智慧中心数据监控发现，县城某私立医院存在超标准收输血常规检查费、套餐式检查、重复收费、超标准收费等问题，并派员核实，第一时间追回违规金额1.1654万元。

近年来，东安县建立医保基金基层综合监管云智慧中心，综合运用视频监控、生物特征识别、大数据等技术手段，不断提升医保监管工作效能。全县定点医疗机构安装“智慧眼”场景监控系统，实现入院“刷脸”身份识别、住院全程场景在线监控，综合运用动态比对、随机远程查房、台账式管理等手段，有效杜绝了“挂床住院、虚假就医”等现象发生。匹配医药机构数据信息接口和应用终端，动态展示数据采集、归集管理、综合分析、跟踪处理等，实现“全流程病情分析”“在线实时分析”和“临时抽检分析”，跟踪医保基金使用流向。

云智慧中心将医保政策、医疗内控制度与诊疗病种、诊疗流程、费用支付等深度融合，经量化细化集成汇总，生成有效监管参数规则15682条，设置5个功能区，快捷实现事前、事中、事后、线上+线下智能化实时监管“一张网”，对发现的疑似违规线索自动预警。远程查房、靶向稽查77家次医疗机构，筛定医疗机构重复收费、超标准收费、过度检查、超支付范围用药等违规问题4类10个，查处违规金额161.34万元。

建立了医保、公安、卫健、市场监管等11个部门协同联动监管机制，破解部门数据互通共享技术壁垒，明确数据共享清单，研发“社会救助人员集中就医”“参保人员超期享受待遇”智能监管模型，推行信息互通共享、案件移送联查、一案多查并处等长效监督模式，严格医药机构“信用等级”评价与“黑名单”实施制度。通过系统运行分析，预警疑似线索360条，核查疑点线索3584条，核实超期享受待遇问题296条，累计追回医保基金98.78万元，查处金额107.02万元。

原载《湖南日报》2023年10月15日07版

https://epaper.voc.com.cn/hnrb/html/2023-10/15/content_1652972.htm?p=-1