差点酿成史上最惨重空难，回顾2017年加航759航班旧金山机场险情

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加拿大航空公司标志

多伦多的皮尔逊国际机场

2017年7月7日当地时间18时50分，一架隶属于加拿大航空公司的空客A320-211型客机从位于安大略省多伦多的皮尔逊国际机场顺利起飞，该机当时正在执飞的是从加拿大多伦多飞往美国旧金山的AC759航班。该机注册编号C-FKCK，1991年10月29日以F-WWDR的注册编号在法国图卢兹的空客总部机场首飞，1992年1月17日交付给加拿大航空公司执管，机队编号220，座舱配置为14个商务舱和132个经济舱。至事发当天机龄为25.7年，总飞行时长为82427小时，是一架老机。机上当时搭载有2名飞行机组成员、4名乘务组空乘和140名乘客（几乎爆满）。

加拿大航空A320-211型客机

本厂长绘制的C-FKCK号空客A320-211型客机双面侧视图

执行AC759航班的机长时年56岁，有超过20000小时的总飞行时长，其中7063小时的飞行时长是在A319/320/321系列客机上获得的，包括4797小时的机长执飞时长。作为一个资深飞行员，机长执飞了多次多伦多飞往旧金山的航线。不过，机长当时的精神状态不是特别好，因为在7月6日至7月7日，他只睡了5个小时。

执行AC759航班的副驾驶时年42岁，他有大约10000小时的总飞行时长，全部是作为副驾驶获得，其中2343小时是在A319/320/321系列客机上获得的，他在培训的时候曾被教官下了“偶尔难以保持态势感知，且没有按照加拿大交通部要求的标准执行动作”的评语，但是在考核的时候还是获得了“高于平均水平”的评语。副驾驶当天的精神状态要比机长好不少，除了6小时的跨夜睡眠外在中午还补了1个小时的午觉。

在起飞前，机组收到了一条关于目的地——旧金山机场的航行通告：28L跑道将于7月7日23时至7月8日8时关闭。机长和副驾驶都收到了这份报告，只是副驾驶不过就是“扫了一眼”，机长也没把这个当回事，因为按照飞行计划，AC759航班还是会在旧金山机场28L跑道关闭前顺利降落的。只不过，他们算错了，AC759航班预计降落旧金山机场的时间是23时03分，比28L跑道关闭的时间还要晚3分钟。更何况，AC759航班从停机区推出时已经比计划推出的时间晚了30分钟（计划推出时间是18时00分，实际推出时间是18时30分）。

……

巡航阶段一切顺利，在飞机接近旧金山空域准备下降高度时，AC759航班机组收到了旧金山国际机场的情报通播，指示飞机预计降落的跑道是28R，28L和10R跑道已经关闭，上述两条关闭的跑道的进近灯光系统以及跑道中线灯都已经关闭，此时是旧金山当地时间23时27分。

旧金山机场的28L和28R跑道示意图

旧金山机场跑道示意图

根据这一情报通播，AC759航班机长决定执行飞行管理系统上预设的28R跑道目视进近程序。根据加拿大航空公司的飞行管理系统28R跑道进近程序要求A319/320/321飞行员手动将盲降频率输入飞行计算机，为跑道提供备用的航向引导，也可以对目视进近程序实施补充。输入程序由负责监控的飞行员负责完成，在AC759航班上，当时负责监控仪表和对地联络的飞行员是副驾驶。

不过，副驾驶在输入盲降频率的时候，忘记了在无线电/导航页面输入盲降频率时，机长是无法证实盲降频率是否已经完成输入的。

23时51分，AC759航班机组负责对地联络的副驾驶联系旧金山塔台管制，告知飞机正在进行飞行管理系统28R跑道目视进近（当晚能见度极佳，所以不需要借助仪表着陆系统就能降落），对话如下：

副驾驶：“旧金山塔台，晚上好，加航759目视进近跑道28R，现在听你指挥。”

旧金山塔台：“塔台收到，加航759目视程序进近28R，可以着陆，风向270，风速8节。”

副驾驶：“28R可以着陆，加航759收到。”

按照加航A319/320/321系列客机在执行旧金山机场28R跑道目视进近的规定，飞行员必须在飞机经过进近过程中的最后一个航路点之前脱开自动驾驶仪并按照目视进近的规则继续手动操作进近。

旧金山当地时间23时53分，AC759航班飞临28R跑道进近路线上的最后一个航路点时机组断开了自动驾驶仪，负责驾驶飞机的机长驾机做了一个14 的右转，以对准28R跑道，此时飞机处在1300英尺的飞行高度。

根据之前夜间进近旧金山国际机场28L和28R跑道的经验，机长预计他会看到两条平行的跑道灯光，但他忘记的是：当时旧金山28L跑道已经关闭，连同28L跑道的灯光也已经关闭，这给他造成了严重的误判，错误地将亮着灯光的28R跑道当做为28L跑道，而将通往28R跑道的滑行道C当做成了28R跑道。尽管滑行道C的灯光和28R跑道的灯光有明显的区别，但这不影响机长的误判。在这种错误的认知下，机长驾机将下划线对准了他认为的28R跑道，实际上却是滑行道C。

绿字为旧金山机场实际跑道和滑行道，红字为AC759航班机组以为的状态

但是，当时的滑行道C上面正停着四架等待起飞的客机：分别是载客252人、由旧金山飞往新加坡的美联航UA001航班（由波音787-9型客机执飞），载客254人、由旧金山飞往马尼拉的菲律宾航空PAL115航班（由空客A340-300型客机执飞），载客252人、由旧金山飞往悉尼的美联航UA863航班（由波音787-9型客机执飞）和载客179人、由旧金山飞往奥兰多的美联航UA1118航班（由波音737-900ER型客机执飞），这四架客机上总共搭载着937名乘客，算上机组成员，这个人数已经接近1000人。此时他们万万想不到的是：空中正有一架搭载着146人A320型客机正直直朝着他们飞过来——

23时55分46秒，对着滑行道C进近的AC759航班机组呼叫旧金山机场塔台，请求确认着陆，此时他们距离滑行道C还有0.7海里，起落架已经放下，着陆灯已经打开，正处在最终的进近阶段，飞行高度300英尺。

副驾驶：“塔台，想确认一下，加航759。我们看到跑道有灯光，请确认我们可以着陆。”

旧金山塔台（目视检查跑道，以及查看了机场地面监控屏幕，确认没有飞机占用28R跑道）：“加航759，可以着陆，跑道28R，28R跑道目前只有你使用。”

副驾驶：“收到，加航759。”

23时55分58秒，AC759机组确认了这条信息，然后继续放心大胆向滑行道C进近，直到在通话频率中出现一个陌生的声音：“这哥们往哪飞？他正在朝滑行道飞（事后查明说这话的是UA001航班的机长）。”

电脑模拟：向滑行道飞来的AC759航班

紧接着又传来塔台管制员的喊声：“加航759，马上复飞！”

副驾驶：“复飞，加航759。”

与此同时，机长立刻就做出了标准的复飞动作，AC759航班在距离滑行道C不到500英尺，飞行高度大约150英尺时开始进行复飞动作，最终在23时56分以100英尺的高度飞越了UA001航班头顶，然后在PAL115航班上空达到距离地面的最低距离——60英尺并开始爬升，在飞越UA863航班头顶时高度恢复到200英尺，飞越UA1118航班上空时高度为300英尺。此时，AC759航班机组的耳机里响起了塔台管制员心有余悸的声音：“加航759，你刚才似乎对正的是C滑行道。航向280，上高度3000英尺保持。”

上两图：飞过C滑行道上空的AC759航班

电脑模拟：飞过四架航班上空的AC759航班

副驾驶：“航向280，上3000英尺保持，加航759。”

此时，同一频率内，UA001航班机长气急败坏的声音响了起来：“塔台，美联航001，加航飞机刚才正对着我们飞行。”

很显然，这位是被吓坏了。

塔台管制员只好回答：“是的先生，我看见了。”然后对AC759航班吩咐道：“加航759，联系北加州管制，135.1，几分钟后再见。”

副驾驶：“收到，135.1，加航759。”

……

15分钟后，AC759航班安全的降落在旧金山国际机场28R跑道，飞机上的所有人均安然无恙。但是，美国联邦航空局几乎在第一时间将此事定性为严重事故症候，如果当时UA001航班机组没喊那一嗓子，塔台未必及时发现这一情况，也不会及时下达AC759航班马上复飞的指令，那AC759航班将很有可能在滑行道C处接地并依次撞上UA001航班、PAL115航班、UA863航班和UA1118航班。如若如此，将酿成航空史上最为惨重的空难事故。

作为AC759航班的乘客之一的加州保险专员戴维·琼斯在事故当晚就写信给加拿大航空公司和另外三家航空运输监管机构，要求此次事件得到“全面彻底的调查”，同时要求航空公司和监管机构公布更多的信息。“作为加航759的乘客之一，我相信我有权利知道到底发生了什么，为什么会发生这样的事故，并且有何种应对措施避免飞机和乘客再被置于该种危险境地。”

但是，事故发生2天后，美国国家运输安全委员会才得知此事并着手对此事进行调查。而此时，AC759航班在7月7日那天的驾驶舱语音对话录音已经被覆盖。

戴维·琼斯的投诉信

美国国家运输安全委员会经过调查，认为本次事故征候的直接原因如下：

1、由于旧金山国际机场28L跑道的进近灯光不工作，AC759航班机组把进近灯光工作的28R跑道当做28L跑道，而把其右侧的C滑行道当做28R跑道；

2、AC759航班经过5个多小时的长途飞行，到达旧金山时已经是多伦多时间的凌晨2时57分，机组的生理期正处在深度睡眠期（从机组和塔台的通话里调查人员明显感觉到机组有疲劳迹象）；

3、一些飞行员在目视进近时过于参考FMC的地图线。如果这架飞机没有安装GPS或者GPS不工作，那么5个多小时的飞行足以让这架飞机产生FMC地图出现飘移。事实上，即使不飘移，地图的精度也无法让机组分辨对正的是跑道还是旁边的滑行道。如果机组过于参考驾驶舱内部的地图显示，可能会导致对驾驶舱外面的目视参考检查过少，忽视显而易见的偏差。

2018年9月27日，美国国家运输安全委员会公布了2017年7月加拿大航空客机将滑行道当成跑道事件的调查报告，结论将事件指向人为因素，要求加拿大航空公司对此次事故征候负全责。建议研发能够在飞机对准滑行道进近时提醒飞行员和空中管制人员的技术，并且指出FAA应该考虑进一步改进夜间灯光指引，加强关闭跑道在夜间的视觉提醒。鉴于事件发生在旧金山当地时间凌晨时分，以航班始发地多伦多时间计算已是凌晨3点，美国国家运输安全委员会也建议加拿大民航当局加强防范飞行员疲劳飞行。

对此，加拿大航空表示：已采取措施加强培训和程序，也已经采用新技术以进一步提高安全性。并将加航飞行员的工作时长从进入机场办理登记手续开始算起，限制在14小时以内。