文|王医生

编辑|媸尤

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慢性咳嗽属中医久咳、内伤咳嗽范畴。

《素问·咳论篇》谓：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，首次提出咳嗽与五脏相关。

笔者认为慢性咳嗽的发病以五脏气机失调为本，治当灵活辨证、五脏同调。

故笔者从五脏出发，多角度探讨慢性咳嗽的中医病因病机与治疗，以期丰富慢性咳嗽的脏腑辨证理论。

一、从肺论治

1. 补肺益气、标本兼治

《医学心悟·咳嗽》谓：“初治必须发散，而又不可过散，不散则邪不去，过散则肺气必虚，皆令缠绵难愈。”

指出咳嗽初起多因外感，治宜发散，然因失治误治，加之日久不愈，耗伤肺气，肺气虚发展为内伤咳嗽。

临床常表现为咳声低微、痰液清稀，同时伴有气短、乏力，舌淡、脉弱等。

治疗以调护正气为主，忌用宣肺散邪法，即便虚实夹杂，亦当标本兼顾，代表方为补肺汤加减。

张钰等研究总结，补肺汤可通过调节机体免疫功能、炎症反应、氧化应激、细胞自噬、蛋白酶与抗蛋白酶失衡等机制发挥对呼吸系统疾病的防治作用。

2. 滋阴润肺、止咳化痰

《景岳全书·咳嗽》谓：“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”

肺喜润恶燥，燥邪犯肺，最易伤津，肺阴亏损，肺失濡润，发为咽痒、咳嗽，若单纯收涩止咳，往往难以奏效，以致咳嗽日久不愈，久病则阴伤更甚。

临床常见干咳，痰少而黏，伴有咽干、咽痒、盗汗，舌红、脉细数等症。

治宜滋阴润肺、止咳化痰，代表方为沙参麦冬汤加减。

李玉丽等在对沙参麦冬汤的源流及应用探究中认为，该方对感染后咳嗽、咽源性咳嗽、喉源性咳嗽、胃食管反流性咳嗽、小儿久咳、妊娠咳嗽等慢性咳嗽疗效较好。

3. 益气养阴、祛瘀化痰

咳嗽日久，气阴两伤，肺气虚，气化失司，布津不能，痰饮内生，加之气虚推动无力，使痰瘀阻碍气道。

肺阴虚，肺失濡润，虚火上炎，灼伤肺络，进一步加重痰瘀内结之症，以致虚实夹杂，咳嗽缠绵难愈。

正如《血证论》谓：“盖人身气道，不可有壅滞。内有瘀血，阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”

不难理解病久气阴两伤，血瘀致咳的病因病机，患者临床上常见咳嗽，痰少或痰中带血，伴汗多、乏力、气短、胸闷，舌黯红，脉涩等症。

治宜益气养阴、祛瘀化痰，方可选用生脉散联合生地黄、芍药等滋阴活血药物。

吕晓东教授认为生脉散并非单纯益气生津，名曰生脉，乃清补并用、滋敛同行、复脉通络之剂。

笔者认为，基于肺气阴虚、络虚不荣、不荣不通这一发病机理，灵活运用生脉散加减治疗慢性咳嗽可取得良好的疗效。

二、从肝论治

1. 疏肝解郁、理气止咳

《类证治裁》谓：“肝性升散，不受遏郁，郁则经气逆。”

指出情志不畅，忧思郁怒，使肝气郁结，气机升降失常，肺气难以肃降，气逆于上发为咳嗽。

此类患者多见于更年期女性，临床表现为咳嗽阵作，夜间咳嗽加重，痰少难咯，伴有胸闷、胁痛、心悸、少寐，舌红、脉弦等。

治宜疏肝解郁、理气止咳，方可选用逍遥散加减。

余尚贞教授治疗肝郁久咳，重视培土生金，善用逍遥散，再配合紫菀、荆芥、桔梗等宣肺止咳，临床疗效显著。

2. 清肝泻火、顺气止咳

《柳宝诒医案》谓：“木郁化火，上刑肺金，则咳嗽口干。”

气有余便是火，各种原因引起肝木郁结，肝气升发太过，皆可郁而化火，灼伤肺金，炼液为痰，即所谓“木火刑金”，使肺气失于清肃，令人气逆咳嗽频作。

临床常表现为干咳，或咳吐少量黄色黏痰，甚至咯血、痰中带血丝，伴有胁痛、急躁易怒、口苦、咽干，舌红、脉弦数等。

治宜清肝泻火、顺气止咳，方可选用黛蛤散合泻白散加减。

方中青黛、桑白皮、地骨皮有抗炎、抗病毒、免疫调节等作用，蛤蚧、甘草有促肾上腺皮质激素样作用，可抗炎、缓解气道敏感性。

3. 养肝柔肝、润肺止咳

《丁甘仁医案》谓：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”

指出各种原因，或先天禀赋不足，或外邪入里，失治误治，日久不愈，致肝阴虚，不能制约肝气，虚火上犯肺金，皆可引起咳嗽。

临床可见干咳阵作，少痰或痰中带血丝，咳嗽夜甚，伴胸胁不舒、潮热盗汗、手足心热，舌红、脉细数等。

治宜养肝柔肝、润肺止咳，方可选用一贯煎加减。

陈国权教授治咳立足肝胆，强调寻找“鸣钟之具”并“去”之，擅长使用一贯煎加减滋肝疏肝，牢牢把握了中医整体观脏腑辨证及治病求本的理念。

三、从脾论治

1. 益气健脾化痰

李东垣《脾胃论·脾胃胜衰论》谓：“肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也，故咳嗽气短、气上。”

指出脾胃气虚，母病及子，肺气亦虚损，肺主宣发肃降功能失常，加之脾气虚无以运化水液，聚湿生痰，最终导致气道壅塞，肺脾两虚，久咳不止。

临床常见久咳不已，咳嗽痰多，咳声低弱、气短，伴有面色淡黄或萎黄、纳少、不欲食、神疲、乏力、舌淡、脉弱等。

治宜益气健脾化痰，代表方为六君子汤加减。

熊艳云等用六君子汤加味治疗肺脾气虚型变应性咳嗽，总有效率高达96.7%，一定程度上优于西医抗组胺治疗。

现代药理学也研究表明方中党参可改善细胞迟发型超敏反应，这与变应性咳嗽西医发病机制相吻合，值得进一步研究应用。

2. 温中散寒补虚

肺与中焦脾胃经脉相连，寒饮入胃，损伤脾胃阳气，可上干于肺，伤及肺阳，导致肺气上逆，咳嗽频作。

同时，脾阳不振，失于温煦，水液停滞，聚湿成痰，疾病缠绵难愈。

临床可见咳嗽，痰色白质稀，面色白，形寒肢冷，倦怠、乏力，大便溏薄，舌淡苔白、边有齿痕，脉迟等。

治宜温中散寒补虚，代表方为理中汤加减。

范艺龄等从“寒留三焦”论治咳嗽变异性哮喘，提出针对寒留中焦、脾胃虚寒久咳者，治以理中汤加味，不仅可以温补脾土以生肺金，还可同时温补肺阳。

四、从心论治

1. 清降心火、泻肺止咳

《医门法律》谓：“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺，上下合邪，为患最烈。”

表明外感火热之邪，或五志化火等各种原因引起心火亢盛、君相火旺，易克金伤肺，导致肺失濡润，炼液成痰，发为咳嗽，且咳嗽剧烈。

临床可见咳嗽频作，痰少黏而黄，或痰中带血，伴咽痛，口舌生疮，心烦失眠，小便短赤，大便秘结，舌边尖红、苔黄，脉数等。

治宜清泻心火、润肺止咳，方可选用凉膈散加减。

刘炳凡老中医治疗咳嗽经验丰富，其治疗心咳心火烁肺证选方凉膈散加减，临床疗效满意。

2. 益气温阳、通脉化瘀

《丹溪心法·咳嗽》谓：“肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病，宜养心以流动乎气。”

指出咳嗽日久，心气、心阳不振，肺气逆乱，心血必不和顺，致使瘀血阻肺，形成痰瘀互结之侯，故有“久病必虚、久病必瘀”之说。

阳气虚衰、痰瘀阻肺，患者表现为咳嗽、痰多，伴心悸、气短，胸闷、心痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结代。

治当益气温阳、通脉化瘀，方可选用保元汤合血府逐瘀汤加减。

前方益气温阳，后方活血通脉，两方并用，心气得养，痰瘀得化，血脉畅通，心之气血和顺，肺之气机宣畅，咳病自止。

五、从肾论治

1. 补肾纳气、降逆止咳

《古今医彻》谓：“肺出气，肾纳气，升降往来，舒徐不迫。”

指出肺为气之主，肾为气之根，肾主纳气功能正常，才能保持一定的呼吸深度，保证体内气体升降正常。

反之，肾气不足，失于摄纳，则可致气升上逆于肺而久咳不已。

临床可见咳嗽迁延不愈，基本无痰，伴气喘、乏力、精神萎靡，舌质淡、苔白，脉弱无力等。治当补肾纳气、降逆止咳，方可选用人参蛤蚧散加减。

温秀梅等通过临床研究表明，人参蛤蚧散可调节人体免疫功能，进而改善患者肺功能，其作用机制可能是通过改善白介素-2、白介素2受体来实现的。

2. 温阳利水、化痰止咳

肾阳为生命之本、五脏阳气之根，正如《景岳全书·命门余义》谓：“五脏之阳气，非此不能发。”

因此，肾阳充盛，方能温煦脏腑形体，保证气血津液正常运行；肾阳亏虚，津液无以温化，痰饮内停于肺则咳痰不止。

如现代医家王莒生教授所言：“若肾中真阳不足，则水不归壑，犯为痰饮，则冲肺而咳，即所谓水泛金寒则咳。”

该类患者临床上表现咳嗽，痰多清稀，伴畏寒、肢冷，腰膝酸软，甚至肢体浮肿，舌淡胖、苔白滑，脉沉细等。

治宜温阳利水、化痰止咳，方可选用真武汤加减。

贺梦媛等通过对真武汤的化学成分即药理作用等研究表明，真武汤具有强心、抗炎、利尿等作用，其中苯甲酰乌头原碱、白术内酯等是其发挥抗炎作用的物质基础。

3. 滋阴降火润肺止咳

《景岳全书》谓：“内伤之嗽嗽，必起于阴分，盖肺属燥金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”

指出肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤肺阴，致肺燥而出现干咳，故有“无痰干咳者，阴虚为主，主治在肾”之说。

患者多见干咳不已，或咳嗽、痰少，痰中带血丝，伴口干、咽痒，五心烦热，眩晕、耳鸣，盗汗，舌红少津，脉细数等。

治宜滋阴降火、润肺止咳，方可选用六味地黄丸加减。

韩诗筠等在对《未刻本叶氏医案》中六味地黄丸的应用探析中表明，六味地黄丸治疗咳嗽使用频次为15，占38.46%，这些医案中，多可见“劳嗽久咳”、“少阴不纳”等词。

慢性咳嗽病因复杂、病程长，临床上治疗较为棘手，失治误治率高。

中医整体观及辨证论治治疗慢性咳嗽具有独特优势。

笔者认为，慢性咳嗽的发病以五脏功能失调为本，风、痰、火、瘀为标。

故治疗当谨守病机，不单着眼于病变脏腑，还应从与疾病不同阶段相关联的脏腑入手，拓宽诊疗思路，发展并创新脏腑辨证在慢性咳嗽治疗中的应用。