文|王Sir

编辑|重楼

放射性损伤是放射治疗（简称“放疗”）后的常见并发症，约70％的肿瘤患者需要接受放疗。

放射性损伤

放射性损伤在一定程度上限制了放疗的剂量与疗程，部分患者由于不能耐受而被迫停止放疗，严重影响其疗效，同时，降低了患者的生活质量。

临床发现，肿瘤患者在放疗期间均感受放疗毒邪，但放疗毒邪引起的放射性损伤在发生发展、临床表现、转归预后等方面却不尽相同，这与中医“从化”理论相契合。

因此，本文将结合“从化”理论，分析放射性损伤的病变性质和发展趋势，为临床合理有效辨证用药提供新思路。

“从化”理论的内涵

“从化”是指病邪侵入人体后，顺从人体体质、脏腑生理特性而改变自身原有性质，产生与机体性质相一致的病理变化。

“从化”的一般规律为病邪侵犯性质属阳的体质或脏腑时，多从阳化热，表现为热性病证；病邪侵犯性质属阴的体质或脏腑时，多从阴化寒，表现为寒性病证。

“从化”理论源自《黄帝内经》，如《素问·逆调论篇》云：“人有四支热，逢风寒如炙如火者，何也？岐伯曰：是人者阴气虚，阳气盛，四支者，阳也。”

即指机体感受风寒之邪，但由于受邪之人素体阴虚阳盛，又遇邪侵部位的性质属阳，故风寒之邪从阳化热。

《伤寒论》将“从化”的思想贯穿六经辨证始末，认为病情始终随病邪侵及的脏腑经络属性而变化发展。

并从脏腑经络辨证的角度，阐释了病邪“从化”的发展转归及预后规律，此时邪传阳明，入里化热，阳热亢盛，提示外感疾病已经进入邪热最盛的极期阶段。

到了清代，吴谦所著《医宗金鉴》又进一步明确了“从化”的概念，指出“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化”。

说明了人体形质厚薄不一，脏腑虚实刚柔有别，病邪侵入人体后，可随人体体质和脏腑功能属性而发生化寒、化热、化虚、化实的改变。

“从化”理论发展至今，已成为中医病机学的重要理论。

“从化”理论旨在研究机体感邪后所呈现的病理状态，即同一病因作用于人体，由于机体的差异性，导致病机变化不同，证候表现也各不相同。

因此，“从化”理论研究的核心在于病机，也就是“证”的本质。

正如匡调元所说“从化是一种新的发病机理，是迄今为止现代医学尚未发现与深入研究的新原理”。

掌握“从化”理论的内涵，谨守病机，审证求因，对临床辨证论治具有深刻的指导意义。

从“从化”理论探讨放射性损伤

毒邪是一类致病迅猛，引起人体气血阴阳、脏腑功能严重失调，从而导致剧烈反应和特殊表现的致病因素。

放射线具有穿透力强、快速、高能的特征，其所致疾病具有发病急骤、病势暴戾、病变迅速、可直中脏腑等特点，因此，中医学认为，放射线属于毒邪。

毒邪具有明显的从化性，毒邪侵犯机体后，以体质为根据，受侵袭部位周围环境状态的影响而发生从化。

放疗毒邪侵入机体后，从化为与人体体质和受邪部位属性相一致的各类毒邪，或从阳化为“热毒”“燥毒”“风毒”，或从阴化为“痰毒”“瘀毒”。

从而导致放射性损伤的病变发展、证候表现、转归预后各不相同。

临床应分清患者的体质差异、放疗部位、病变阶段，辨识放疗毒邪从化的趋势，以纠正机体寒热温凉偏颇、调补脏腑气血阴阳虚损，分阶段辨证治疗放射性损伤。

1.体质“从化”探讨放射性损伤

体质是毒邪发生从化的主要原因。

《伤寒广要》云“假令素有寒者，多变阴毒也，素有热者，多变阳毒也”。

体质虚弱或偏寒者，毒邪致病多表现为虚证、寒证、阴证，体质壮实或偏热者，毒邪致病多表现为实证、热证、阳证。

对于阴虚质等体质偏热偏火、偏盛偏动者，由于多阳少阴，阳化太过，放疗毒邪易阳化伤阴，生为“热毒”“燥毒”等阳毒；

对于阳虚质、痰湿质、血瘀质等体质偏寒偏湿、偏衰偏静者，由于多阴少阳，阳化不足，放疗毒邪易阴化成形，生为“痰毒”“瘀毒”等阴毒。

根据患者体质特征，掌握放疗毒邪的从化趋势以辨证施治，是因人制宜、以人为本的集中体现。

2.病位“从化”探讨放射性损伤

受邪部位属性是毒邪从化的重要影响因素。

《景岳全书》言：“在脏在骨者多阴毒，在腑在肤者多阳毒。”

“阳者，卫外而为固也”，阳主外运，阳气（卫气、脏腑阳气）敷布于表浅的体表、经络、脏腑，固密于外，以抗御外邪；

当放疗毒邪侵袭阳气固密的表浅病位，正邪斗争剧烈，毒邪多从阳化热，变生“热毒”“燥毒”“风毒”等阳毒，甚或伤阴。

“阴者，藏精而起亟也”，阴主内守，阴精（精血津液）藏守于内里的脏腑经络，化生精气，以供养全身；

当放疗毒邪侵袭阴精固守的内里病位，精血津液运化失常，毒邪多从阴化成形，变生“痰毒”“瘀毒”等有形实邪。

根据患者受邪部位属性，明辨放疗毒邪的从化路径，是临床精准辨证的重要条件。

体质“从化”辨治放射性损伤

1.体质“毒从阳化”的辨治

素体阴虚、阳热偏盛的患者，受放疗毒邪侵袭后，易从阳化为“热毒”或“燥毒”，进一步耗伤阴液。

临床治疗放射性损伤时以养阴润燥、清热解毒为主，多选用寒凉、养阴的药物，如北沙参、知母、石斛、蒲公英、野菊花等，慎用辛热伤阴药。

在放射性损伤的瘥后调护阶段，宜进食甘润生津之品，如山药、枸杞子、大枣等，禁食羊肉、狗肉、生蒜等辛辣刺激食物。

2.体质“毒从阴化”的辨治

对于素体阳虚、寒湿偏盛的患者，放疗毒邪易阴化成形为“痰毒”或“瘀毒”，进一步阻遏阳气。

临床治疗放射性损伤时应以温阳解毒为主，兼以化痰祛瘀，在遣方用药时宜选用辛热之品，如干姜、淫羊藿、阳起石、乌药等，慎用寒凉伤阳药。

在放射性损伤的瘥后调护阶段，宜进食羊肉、黄牛肉、海参、桂圆等温补之品，禁食冷饮等寒凉伤胃之品。

此外，应增强户外健身运动、适时日晒以振奋阳气。

病位“从化”辨治放射性损伤

1.放疗部位“毒从阳化”的辨治

（1）放射性肠损伤及膀胱损伤从“热毒”辨治

“热毒”为具有火热之性的毒邪，多由毒邪从化于阳热过盛的脏腑。

对于放射性肠损伤而言，肠为阳腑，隶属多气多血之阳明经，放疗毒邪客犯则易从阳化为“热毒”。

放射性肠损伤初期，热毒燔灼，迫津外泄于肠腔而为湿，蕴生湿热，可见腹泻、便黏液、里急后重；

此时，热毒主要伤及黏膜层，上皮细胞增生异常，毛细血管发生充血、水肿，炎性细胞浸润；治疗应以泻火解毒、清热燥湿为主。

若病程迁延，热毒灼络，肠络受灼，迫血妄行，血溢脉外，热盛肉腐而成痈脓，可见腹痛、肛门灼热、便赤白脓血等症状；

此时，热毒主要伤及黏膜下层，小血管壁肿胀、闭塞，造成闭塞性脉管炎，引起肠壁缺血坏死、黏膜糜烂；治疗应以清肠止血、凉血解毒为主。

对于放射性膀胱损伤而言，膀胱隶属于太阳经，秉承元阳之气，放疗毒邪客犯易从阳化为“热毒”。

放射性膀胱损伤的基本病机为湿热毒蕴膀胱，灼伤血络，气化失常。

“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，热毒客于膀胱，湿热相搏，水热互结，灼伤血络，可见尿中带血、溲赤热痛等症状；

此时，固有层发生急性炎症反应，表现为移行上皮细胞脱落，黏膜溃疡；治疗应以清热通淋、凉血止血为主。

若病程迁延，膀胱脉络受损，气化失司，肾失开阖，可见小便频急、排尿不畅等症状；此时病变主要为膀胱壁纤维化，移行上皮细胞退行性变；治疗应以补益肾气为主。

（2）放射性肺损伤及皮肤损伤从“燥毒”辨治

“燥毒”为具有燥热性质的毒邪，易伤津损络，多由毒邪从化于津液不足或喜润恶燥的脏腑。

对于放射性肺损伤而言，肺为娇脏，属清虚之体，放疗毒邪侵袭，易从其喜润恶燥之性，化为“燥毒”而攻之。

放射性肺损伤的基本病机为燥毒伤阴、痰热瘀结。

放射性肺损伤初期，肺叶不耐“燥毒”攻伐，肃降失司，又失于濡养，肺燥津伤，表现为刺激性干咳、咳痰不爽、口渴咽干、低热等症状；

此时，病理表现为肺泡表面活性物质减少，毛细血管通透性增加；治疗应以清燥润肺、养阴生津为主。

若“燥毒”侵袭日久，损伤肺络，瘀阻不通，血不归经，又因肺为贮痰之器，痰热瘀结，表现为咳痰带血、胸闷刺痛、口唇发绀等症状；

此时，炎症逐渐吸收、消散，病理表现为毛细血管闭塞、胶原纤维沉积、肺泡间隔增厚；治疗时应兼以清热化痰、活血通络。

对于放射性皮肤损伤而言，肺外合皮毛，放射性皮肤损伤亦可从“燥毒”论治，基本病机为“燥毒”伤阴，热盛肉腐。

放射性皮肤损伤初期，“燥毒”侵入肌表，耗伤津液，肌肤失于濡养，出现皮肤增厚、干燥、瘙痒、脱屑；

此时，放射线损伤基底层细胞，新细胞的更新快于旧细胞的脱落；治疗应以润燥生津解毒为主。

放射性皮肤损伤中期，“燥毒”由肌表入里，耗血动血，出现红斑、肿胀、溃烂、出血；此时，毛细血管扩张、通透性增加，大量炎细胞浸润；治疗应以清热凉血解毒为主。

放射性皮肤损伤后期，营血亏耗，伤及正气，表现为疮面塌陷、难以愈合、肌肤失荣；此时，真皮成纤维细胞受损，胶原纤维生成不足；治疗应以祛腐生肌、气血双补为主。

（3）放射性脑损伤从“风毒”辨治

“风毒”多为毒邪从化于木气旺盛或易受风扰的阳位之腑。

头位高气清，为诸阳之首，放疗毒邪侵犯脑窍，从其易受风扰之性化为“风毒”而攻之，形成放射性脑损伤。

“风毒”致病，首扰髓海，清窍失灵，可见头晕头痛、视物模糊、恶心呕吐等症状；

此时，血脑屏障受损，出现脑水肿、颅内压升高、神经功能一过性受损；治疗以平肝熄风、醒脑开窍为主。

若迁延日久，毒损脑络，髓海空虚，神明失养，可见记忆力下降、注意力减退、迟钝、痴呆等症状；

此时，最具特征的病理表现为灰白质交界处嗜酸性细胞和纤维素渗出；治疗应以补肾填精、养元生髓为主。

2. 放疗部位“毒从阴化”的辨治

（1）放射性食管损伤从“痰毒”辨治

“痰毒”秽浊黏滞，胶着难愈，阻遏气机，为毒邪从化于易受湿困的脏腑或久积而成的痰浊。

食管以通降为顺，传化饮食水谷至中焦，放疗毒邪侵袭易从化为“痰毒”。

放射性食管损伤的基本病机为痰毒阻遏气机，气郁化火，耗伤阴液。

放射性食管损伤初期，痰毒侵袭食管，气机受阻，郁而化火，临床可见胸骨后灼烧感、呕吐痰涎、吞咽困难等；

此时，食管上皮细胞受损，内镜下可观察到黏膜充血、水肿、溃疡；治疗以化痰解毒、理气和胃为主。

若病程迁延，气机不畅日久，“气有余便是火”，耗伤阴液，食管濡养功能受损，临床可见进食梗阻难下、胸膈疼痛、呛咳等症状；

此时，食管组织纤维化，黏膜萎缩，管壁僵硬；治疗应以清热养阴、化痰生津为主。

（2）放射性心脏损伤从“瘀毒”辨治

“瘀毒”具有阻滞血运、损伤脉络的特点，为毒邪从化于血脉错综的脏腑或蕴结日久而成的瘀血。

《素问·痿论篇》云：“心主身之血脉。”

心主藏守一身之血而不外泄，放疗毒邪侵袭易阴化成形为“瘀毒”，故其核心病机为心脉瘀阻。

放射性心脏损伤初期，心脏推动血液在脉管内运行的功能受损，气滞心胸，临床可见胸闷、气短、呼吸困难；

此时，炎性细胞浸润损伤内皮细胞，纤维渗出；治疗应以理气活血、化瘀解毒为主。

若病程迁延，瘀毒伤及心脉，脉为血之府，瘀血迟滞脉中或溢于脉外，阻滞脉道，聚而不散，出现心悸、胸痛、口唇紫黯等症状；

此时，病理表现为血管壁增厚，成纤维细胞增殖，加重管腔狭窄；治疗应以活血化瘀、通络解毒为主。

验案举隅

张某，女，34岁，2019年6月12日初诊。

患者宫颈癌同步放疗及化学药物治疗2月余，腹泻伴脓血便2周。

刻下：大便次数增多，每日6 8次，便脓血，里急后重，自觉肛门灼痛，胃脘胀痛，咳嗽，咽痛，纳差，睡眠一般，小便调。

舌淡红苔根部黄腻，脉细数。

诊为肠澼，热毒迫血，湿热蕴结。

治以泻火解毒，清热燥湿，佐以凉血止血，方用芍药汤加减。

药用：赤芍15g，大黄10g，黄连9g，黄芩12g，当归15g，肉桂5g，槟榔15g，木香9g，砂仁3g，党参15g，白术15g，莲子肉15g，地榆12g，槐花12g，高良姜6g，板蓝根20g。

14剂，水煎服，每日一剂，早晚分服。

2019年6月26日二诊：大便次数明显减少，每日2 3次，不成形，便中脓血减少，里急后重、肛门灼痛好转，仍胃胀，余症消失。

舌淡红苔白腻，脉沉细。

考虑患者湿邪未化、阻滞中焦，于上方加藿香15g、白豆蔻5g以增强化湿醒脾之力。14剂。

2019年7月10日三诊：大便每日1 2次，成形，便血明显减少，里急后重、肛门灼痛、胃胀消失。

舌淡红苔薄白，脉沉细。

考虑患者病情明显改善，效不更方。

后规律复诊，随证加减，病情稳定。

按：放疗毒邪侵犯大肠阳腑，阳明多气多血，从阳化为“热毒”。

“热毒”迫津外泄于肠腔，邪毒之热、外泄之湿共注肠中胶相合和，故见腹泻、里急后重、肛门灼痛；进而“热毒”迫血灼络，肠道脂膜血络受损，发为脓血便；

湿困于脾，阻滞中焦气机，故见胃脘胀痛；肺与大肠相表里，湿热上蒸则咳嗽咽痛。

故用大黄泻火解毒，合黄芩、黄连清热燥湿之效，通因通用；赤芍、当归养血活血，行血则便脓自愈；

木香、槟榔行气导滞，“调气则后重自除”；砂仁、党参、白术、莲子肉燥湿健脾；地榆、槐花凉血止血；板蓝根清热利咽；加以少量高良姜、肉桂反佐，以防呕逆拒药。

全方切合病机，故效如桴鼓。

小结

放射性损伤发病急骤、病势重笃、病证变化多端，“从化”理论对病机变化的高度概括，能够有效指导中医辨治放射性损伤。

放疗毒邪侵入人体后，根据体质偏颇与脏腑属性的不同，易从阳化为“热毒”“燥毒”“风毒”，从阴化为“痰毒”“瘀毒”。

在机体与各类毒邪交争的过程中，又由于邪正盛衰的动态变化，产生不同的病理状态，形成各种证候类型。

因此，临床中应针对体质和不同脏腑部位属性的差异，分体质、分脏腑、分阶段明辨放疗毒邪从化规律，根据病机演变对放射性损伤进行辨治。