试管婴儿 - 黄体生成素的控制

黄体生成素（LH）是一种由垂体前叶合成并脉冲分泌的异源二聚体糖蛋白，其α亚单位结构与促甲状腺激素（TSH）、促卵泡激素（FSH）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）相同，β亚单位独特的结构是其行使独特生物学功能的基础。

黄体生成激素概述

黄体生成素（LH）是一种由垂体前叶合成并脉冲分泌的异源二聚体糖蛋白，其α亚单位结构与促甲状腺激素（TSH）、促卵泡激素（FSH）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）相同，β亚单位独特的结构是其行使独特生物学功能的基础。

卵巢卵泡由颗粒细胞和卵泡膜细胞组成，这两种细胞无间合作对卵泡的生长和成熟至关重要。LH与卵泡膜细胞表面的LH受体结合后产生雄激素前体。FSH和颗粒细胞表面的FSH受体结合后将雄激素前体芳香化为雌二醇。

由于在卵泡发育早期，颗粒细胞表面主要表达FSH受体，所以辅助生殖技术最重要的一个环节就是利用FSH促进卵泡生长发育。然而，随着卵泡的生长，颗粒细胞表面开始表达LH受体，使得LH逐渐成颗粒细胞信号传导通路中的重要调节者。在内源性LH水平正常的女性中仅使用外源性FSH促排卵是合理的；但对内源性LH过低的女性，或者接受外源性药物持续抑制LH的女性，设计个体化的方案避免卵泡发育过程中的LH剥夺则十分必要。如果女性内源性的FSH和LH均处于较低水平，仅补充外源性的FSH可以刺激卵泡的生长，但可能由于卵泡膜细胞不能提供足够的雄激素前体导致雌二醇合成不足，使得卵泡的黄素化和排卵功能异常。因此，在体外受精促排卵治疗中不能忽视LH的重要性。

避免口服避免药的预处理

1.口服避孕药预处理的优点

1. 有助于防止促排卵前出现卵巢囊肿，降低卵巢过度刺激综合征的风险，甚至可能帮助某些卵巢高反应患者获得更好的妊娠结局。

2. 改善卵泡同步化，即绝大部分卵泡在在促排卵过程中保持发育步调一致。

3. 不孕诊所可根据场所和胚胎学家的情况灵活机动地安排IVF周期，对于医生和患者都要更为便利。

因此口服避孕药预处理对于那些预期反应正常或高反应的患者来说是非常合理的。

2. 口服避孕药预处理的缺陷

1. 对于卵巢储备功能减退的女性需要避免长期使用口服避孕药。口服避孕药可以降低卵巢体积、窦卵泡数目和抗苗勒管激素（AMH）水平。

2. 口服避孕药还会降低内源性脱氢表雄酮、睾酮、血清胰岛素样生长因子（IGF-1)水平。

3. 口服避孕药里的孕激素成分可抑制内源性的LH。

口服避孕药停药后对上述指标的抑制作用有一定的后遗效应，而IVF促排卵通常开始于月经第3-4天，因此可以预见延续的抑制作用可能影响促排卵早期阶段。由于促排卵早期阶段对卵泡募集数量致关重要，因此建议避免使用口服避孕药进行预处理。建议口服避孕药使用前先使用雌激素，停用口服避孕药后也先使用雌激素启动后再开始使用促排卵药物。

3. 雌激素启动替代口服避孕药预处理

雌激素预处理通过抑制内源性FSH促进卵泡发育的同步化，由于不含孕激素，因此不会像口服避孕药那样抑制LH。因此，雌激素用于微刺激方案前的预处理具有一定的优势。具体方案为：排卵后约3-4天，检测到P4升高后开始每天口服4mg雌二醇，月经来潮停止口服雌二醇，待月经第2或第3天开始促排卵。

4. 何时开始GnRH拮抗剂治疗

促排卵后第3天开始监测LH水平，同时监测E2以便分析LH的变化趋势。如果LH水平 5U/L，无须立即加用GnRH拮抗药；如果LH>5U/L，则根据雌激素水平进一步分析LH变化。一般来说，雌二醇>150pg/ml至少36-40h后出现卵泡早排。因此，当雌二醇<150pg/ml时，暂不添加GnRH拮抗剂。如果雌二醇水平高于150pg/ml同时LH水平>5U/L，立即注射半量GnRH拮抗剂（125ug），并在第2天复查B超和激素，根据超声结果指导后继GnRH拮抗剂的使用。如果B超提示有数枚卵泡直径达到16mm，继续使用GnRH拮抗剂是必要的，因为这些卵泡是可能提前排卵的。然而如果超声显示所有卵泡均<12mm，则黄素化和/或排卵的概率较小。

如果LH>10U/L但雌激素水平<100pg/ml，不考虑使用GnRH拮抗剂，提示该女性卵巢功能减退较为严重，需要更关注FSH水平。但如果FSH>20U/L，则不适宜继续促排卵。

拮抗剂应用注意事项

1. 对正常卵巢反应女性而言，比较合理的GnRH拮抗剂药量是250ug。

2. 对DOR女性，需要密切监测LH和降低剂量，尽量避孕GnRH拮抗剂造成对LH的过度抑制。大部分女性仅仅使用1/2剂量的GnRH-A，有些女性可以全程不添加GnRH-A。

3. 如果在刺激早期就给予GnRH-A，需添加HMG隔日肌注；刺激第5天后，可以改为HMG 75U每日肌注或150U隔日肌注，以减少外源性FSH的剂量和增加受体敏感性。

拮抗剂药物

GnRH-A药物有两种：加尼瑞克和思则凯。

1. 加尼瑞克使用预充注射器，优点是患者可以方便地自行注射，缺点是半量注射时计算更为复杂。

2. 思则凯呈粉末状，使用时必须用生理盐水重新配制，患者可以只抽取一半剂量注射，另一半药物冷藏起来第2天再用。思则凯需要冷藏保存，患者外出注射时需要将药物置入冷藏袋中保存。