惠民保的浙江样本：3000万参保人的惠民保“优等生”接下来做什么

惠民保一路攻城略地，高速增长的同时也在不断遇到新问题。惠民保应该达到什么发展目标？如何加强统筹？如何实现可持续发展？

近日，浙江省医疗保障局、浙江省财政厅、浙江银保监局、国家税务总局浙江省税务局联合发布《关于深化浙江省惠民型商业补充医疗保险改革的指导意见》（以下简称“指导意见”），对进一步深化浙江省的惠民保改革提出了相关意见。

浙江省在全国率先推出了多项医保惠民举措，并通过数据监管系统等智慧手段管理医保基金，促进基金合理高效使用。惠民保业务在浙江省的覆盖面也较广，全省11个地级市已经全部落地惠民保产品，运行时间在1~3年不等。根据湖南大学发布的《“惠民保”产品研究蓝皮书》，表现较好的惠民保产品参保率集中在30%~40%，而浙江省是参保情况最好的省份。

浙江省此次出台的指导意见包括了哪些内容？代表了惠民保发展的哪些趋势呢？

浙江省惠民保业务发展情况如何？

近3000万人参保，各市参保率差异大

2020年，浙江的惠民保业设立了统一品牌--“浙里惠民保”，被定位为“浙江省共同富裕示范区建设重大改革项目”。现在浙江的11个城市共有13款惠民保产品，其中杭州（西湖益联保、杭州市民保）和宁波（天一甬宁保、宁波工惠保）分别有两款产品。2021年12月，杭州市民保还推出了浙江省首款惠民家庭综合保险“益家保”。

根据我们整理的信息，13款产品中有11款产品都打通了个人医保账户，剩下的2款产品--杭州市民保和宁波工惠保都不是当地的主流产品。浙江的惠民保产品中，各地医保局参与较多，部分地区还有银保监局、税务局、财政局等机构的参与。

注：（1）参保人按保障期限时间主要集中的年份计算，例如，天一甬宁保保障期限为2021年9月至2022年8月，2022年的192万投保人为参与此保障期限的人数；（2）总计人数只统计披露数据的城市。

根据披露的数据，2022年保障期间内，浙江省有超过2816万人参加了惠民保；根据浙江省医保局的数据，截至今年8月底，全省“浙里惠民保”投保人数达2969万人，投保率53%，续保率81%。不过，各城市的参保率差异较大，有5款产品的参保率低于50%，宁波的天一甬宁保、温州益康保参保率更是不足30%。不过，相比于大部分城市惠民保参保率不足20%的情况，浙江省惠民保业务发展还是比较好的。

已有数据中，基本每款产品的投保人数都在增长，其中，天一甬宁保和台州利民保都是2021年下半年才开始运营第一期产品。可以看到，浙江省惠民保参保人数的增加一方面是来自新城市的开发，另一方面也和浙江各地政府持续支持、推动惠民保的发展有关。

从披露的数据来看，2021年，浙江惠民保的赔付率均在75%以上，其中温州益康保赔付最高，达93%。90%的赔付率是浙江省惠民保的目标，杭州等市的赔付率低于这一指标，少赔付的部分被用在以后的年度提高待遇。

此外，金华的金惠保（大病保险）从2018年开始运营，到2022年上半年，在四年半的时间里累计赔付超50亿元，成为浙江首个赔付超50亿元的商业补充医疗保险。

明确发展目标，

持续吸引年轻人参与难度最大

本次出台惠民保业务的指导意见，主要是针对浙江省惠民保运营过程中出现的三个问题。一是政策碎片化，各地惠民保的筹资机制、赔付机制、清单管理、经办业务等做法不尽相同，产品名称也不一致，需要在全省层面进行统一规范；二是可持续性运行风险仍然存在，出现投保人员选择性投保的情况，需要形成健康运行监测指标体系，保持运行的稳定性；三是工作推进不够平衡，各地存在差异。

为了解决这些问题，浙江省医保局等四部门主要提出了五方面的措施。

一是要统一全省惠民保的制度框架和基本政策，争取到2024年底实现省级统筹。具体来说统筹四个方面：

1、投保范围，不设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件；

2、筹资标准，基本保费约为100~150元/年，保费标准原则上不 于当年居 均可支配收 的0.3%；

3、赔付机制，将医保目录内的合规自付部分和目录外的合理自费部分等纳 赔付责任，建立健全“省级+市级”赔付清单制度，并动态调整；

4、运营监管，加强资金运行风险预警和信息披露，督促承保机构定期向社会公开惠民保运营情况，定期开展第三方审计和评估。

二是拓宽惠民保保障范围，按照“基本+补充”的理念，逐步把长期护理保障、生育保障等纳入“浙里惠民保”的保障范围。

三是探索以家庭为单位的保障机制，以“浙里惠民保”长期护理险为切口，如果父母双方同时投保，则未成年子女视同投保，直接享受待遇。

第四点是制定了浙江惠民保的发展目标，也就是“5597”指标体系：全省投保人数稳定在医保投保人数的50%以上，平均投保年龄低于50周岁，资金赔付率达到90%以上，续保率达到70%以上。

第五，进 步提升“浙里惠民保”服务能力，推进办理流程再造、数据信息共享，健全医保、商保医疗费用报销结算联办机制，实现全省域“一站式”结算，深化服务方式改革，创新升级“浙里惠民保”增值服务。

这五项内容里，省级统筹和“5597”指标体系是我们重点关注的。

惠民保发展初期，“一城多险”的现象在多个城市出现，在一定程度上分散了用户对惠民保产品的关注、认知，导致市场的过度竞争，多位专家都提出了实现“一城一险”、提高统筹层次的建议。浙江的惠民保产品里，天一甬宁保就是由宁波市民保和甬惠保合并而来的。

省级统筹比“一城一险”的统筹层次更高，健康险研究专家仲崇明认为，省级统筹最直观的目标是将惠民保做大做强，可以集中力量做一些“大事”，比如罕见病保障、健康管理等。不过，仲崇明也指出，本次指导意见中关于省级统筹的规定步子还是比较“粗线条”的，还没有一步到位地实行全省规则的统一规范。这几项统筹措施应该是考虑了浙江各市的实际情况，制定了一定的框架，但又给了各地一定的个性化发挥空间，总的来说还是代表了一定的统筹方向。基于庞大的参保人群，在省级统筹的指导思想下，惠民保可以进一步发挥“聚量”作用，例如，各城市可以联合起来，对某些共同的药品进行集采。

统筹措施中规定了筹资标准，100~150元的保费范围基本也符合当前的情况。目前，除了西湖益联保和宁波工惠保60周岁以下的人群，浙江省的其他惠民保产品保费都在100元及以下。如果按照惠民保定价原则上不超过当年人均可支配收入0.3%的标准计算，现在浙江省人均可支配收入近6万元，则惠民保保费原则上不超过180元/年。可以看到，浙江省的惠民保业务还有提高保费、增加服务的空间，进一步扩大规模，但很可能只在较短时期内适用。因为筹资标准的设置也在一定程度上限制了惠民保涨价的空间，如果接下来赔付支出继续增加，或者要满足用户对优质医疗服务的更高需求，从市场的角度来说，这就要求适度提高惠民保的保费，包括突破现有的保费限制；或者倒逼保司和第三方服务商提高经营质量。无论如何，为了维持惠民保待遇和价格的平衡、实现持续发展，政府的指导要更加动态、及时。

在赔付方面，指导意见强调了要进行“清单管理”，并由省级医疗保障机构指导省级承保机构根据规定，对拟纳入赔付范围的特殊药品、耗材和诊疗项目组织谈判。虽然惠民保的保费规模比较小，还处于发展早期，但仲崇明对惠民保的“集采”还是比较乐观的。他指出，在与药企等医疗公司的合作中，惠民保因为赔付率高、聚集了大量用户等方面的优势，反而可以成为商保的先头部队。所谓“外行看比例，内行看基数”，一般的商业健康险产品、参保人等比较分散，赔付率较低，而且仍然以费用赔付为主，对医疗企业来说，合作的契机可能还不如惠民保。

再说“5597”指标体系。按照目前的情况，“浙里惠民保”在投保人数、续保率方面已经达到了目标，当然，要持续达标需要付出更多努力。浙江省的高参保率和政府的大力支持密切相关，除了各地医保局、银保监局等部门的站台、指导，还开放了一些医保数据，打通了医保的个人账户，有效提高了参保率。

浙江省要求惠民保赔付率达到90%，现在还有杭州、嘉兴等城市没有达标，但百分之七八十的赔付率在全国已经是较高的赔付水平。如果全省都达到了赔付率目标，惠民保的服务还有发展空间吗？“惠民保其实是‘腾笼换鸟’空间最大的，它天然就是一个很好的试验场”，仲崇明指出。简单来说，同样的赔付率下，惠民保的赔付项目、赔付质量也是有差异的。例如，一些惠民保产品虽然赔付率不低，但可能赔付的主要是腰突之类的常规疾病。所以，惠民保在探索如何提高赔付质量、形成服务差异化方面还有较大空间，而且“船小好调头”，调整起来也比较灵活。

另一方面，高赔付率对保险公司参与惠民保业务的积极性和经营能力都是很大的考验。在如此高的赔付率下，如果惠民保要做到“保本微利”，包括营销在内的经营费用就只剩下10个点的空间。根据披露的数据，温州益康保2021年的运营费用占保费的6.32%，收入和支出基本打平；舟惠保2021年的运营费用占比7.28%，有大约5%的利润。如果某些地区还采用传统的拼佣金的销售模式，显然是无法持续运营的。

在“5597”的四个指标中，最难达到的应该是“平均投保年龄低于50周岁”的目标。浙江省内不同的城市因为人口年龄结构的差异，达到这一目标的情况也会有差异。例如，杭州市常住人口的平均年龄大约39岁，达到这一目标相对容易。有的城市公布了惠民保参保人的平均年龄：温州为51.67岁，绍兴为47.63岁，可见惠民保要持续吸引年轻人的参与面临着多大压力。

很明显，浙江省提出参保人年龄的目标是防止陷入“死亡螺旋”，要做到这一点，除了保险公司和服务商要加强营销推广及服务外，也对医保局提出了更高的要求。医保局要持续大力支持惠民保的发展，不能因为短期结果不好而轻易停下来。要让惠民保持续吸引年轻用户的参与，医保局等部门要和保司、服务商一起努力，在保障内容、支付方式、理赔服务等方面有所作为。

指导意见还对政府各部门及承保机构的分工做了规定，主要包括：医疗保障部门牵头开展政策制定，落实清单管理制度，同时做好赔付率管控、规范资金使用监督管理等工作；银保监部 负责对承保机构的资质、运营等做好备案管理；财政部 按规定统筹落实医疗救助对象资助投保资金；卫生健康部门对医疗机构的规范诊疗行为做好监督指导，做好医疗服务 作；承保机构做好市场调研、精算分析和产品开发，同时健全管理机制，完善系统建设，落实投保 员服务保障 作。

浙江经验可以推广全国吗？

除了上文提到的几点，我们也关注到，指导意见中还提出了探索将长期护理保障、生育保障等纳入浙里惠民保的保障范围，尝试进一步提高待遇。

长期护理险、生育保障等保险具有较强的社会性，虽然已经有商保公司推出了相关产品，但市场渗透率还很低，不仅产品有待完善，市场需求也要进一步激发，找到合适的人群。对于这些单独卖不太好销售的产品，融入到惠民保这样的流量型产品中，提高用户触达面，也为市场做好产品普及提供了新思路。

据悉，明年的杭州西湖益联保将报销部分试管婴儿的费用，最高报销额度3000元，包括胚胎培养费用的1500元限额，以及胚胎移植费用的1500元限额。据了解，辅助生育技术包括人工授精、配子移植、体外授精-胚胎移植等，人工授精治疗费用为5000元/周期，试管婴儿费用为3~4万元/周期，整体花费动辄达到10万元以上。虽然西湖益联保的保障额度不算高，但也迈出了实质性的一步。

来源：泽平宏观

其实已经有多个地区尝试把辅助生育相关费用纳入医保，但因为费用过高，不符合医保保障基础费用的定位而未能成功。例如，今年2月，北京市下发《关于规范调整部分医疗服务价格项目的通知》，拟将宫腔内人工授精术、胚胎移植术等16项辅助生殖技术项目纳入医保，但这项计划已经“暂缓执行”。浙江、江苏等地也提出会研究相关问题，逐步将辅助生育纳入医保，但可以预见，这会是一个缓慢的过程。

商保方面，人保财险、众安、泰康在线等公司都报备过试管婴儿相关保险产品，但因为保障范围单一、缺少销售渠道等原因，效果不是很理想。考虑到这些问题，拥有广泛被保人群体、保障内容丰富的惠民保产品能不能打开市场让人期待。

仲崇明认为，浙江省本次发布的指导意见对于TPA来说是个利好。目前，TPA和一般商业健康险的合作场景相对较少，而惠民保天然是一个生态，我们也可以看到，惠民保的发展伴随着服务的不断探索、完善。也正是通过惠民保这款产品，思派、圆心、镁信等医疗服务商为保险行业带来了更多的保障模式，也在保险行业获得了更广泛的关注。当然，惠民保的服务商里还有一些侧重销售的经纪公司，随着惠民保服务的深化，在营销的基础上，这些中介也需要提供更强的服务支持。

过去，浙江省有些地方的医保统筹甚至只到县级，但追赶的速度很快，这次提出实现惠民保省级统筹的目标也走到了前列。虽然我国各地区差异较大，但浙江省的这份指导意见代表了一些发展趋势，为全国其他地区更持续、健康地开展惠民保业务提供了一些参考。

浙江的惠民保为什么能做成全国的“优等生”呢？良好的经济基础当然是重要原因，除此之外，浙江各地政府的参与、信息系统建设等也发挥了重要作用。

整体来说，浙江政府的办事效率还是比较高的，很多事情的管理、流程设计比较便民、科学。在“浙里惠民保”业务的开展中，浙江各地的医保局等部门也积极参与，给予了很多的支持，包括打通一些医保数据、举行与群众面对面的惠民保科普活动等。虽然还不是很精细，但“浙里惠民保”的信息披露相对大部分地区来说更透明，一些城市已经开始披露经过审计的惠民保运营报告，根据指导意见，接下来全省的信息披露会更加规范。

浙江省良好的数据系统基础也为医保与惠民保信息的共享创造了条件。浙江省的“智慧医保”系统可以实现全省内惠民保的“一站式”结算，加快惠民保数字化场景应用建设落地。为了打通全省数据、实现信息化、无纸化办公，浙江省从十几年前已经开始布局。不管是政务还是我们的保险业务，要实现数字化、信息化都要投入很多时间，但这些基础设施和流程一旦搭建好就会成为竞争壁垒。

通过浙江惠民保的发展可以看到，虽然惠民保在整个商业健康险的盘子里占的比例还比较小，但要经营好并不容易，需要政府、保司、服务商等各方的共同努力。销售是惠民保经营的第一步，要持续经营下去还需在理赔服务、保障范围等环节不断迭代，满足用户需求，这不只考验保险专业能力，医疗服务水平、信息系统等也要跟得上。

市场上出现了一些唱衰惠民保的声音，不少保险公司对惠民保的心态也很矛盾，既不愿放弃市场机会，又纠结于惠民保的规模、盈利情况。如果只看保险业务本身，惠民保无法给保司带来太多利润。那为什么有些保司还要参与这项业务呢？除了考虑到保费规模等现实因素，还要考虑品牌效应和未来的战略布局。如仲崇明所说，健康险的发展可以分为三个阶段：保险+服务--服务+保险--服务产品化。中国健康险还处在第一个阶段，我们希望看到在向后两个阶段迈进的过程中，惠民保这样的产品可以起到探索、创新的作用。

过去一年，行业困扰于健康险增速的下滑。我们都希望健康险可以一直快速增长，但这显然是不符合规律的。健康险的发展、成熟需要时间和耐心，它随个人生命周期、社会形态的发展而发展，这个过程中可能还要推翻一些在过去行之有效的方法。惠民保已经有200多亿的保费规模，但也遇到了增长放缓等问题，而且困难一定会越来越多。希望在实践过程中有更多成功的惠民保案例可以为大家提供参考经验，也期待惠民保能为健康险的高质量发展探索出一些有益的道路！