金匮要略偶感病脉证并治第十二-水饮的治疗

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水饮的治疗本质上还是以利水为主，当然除了溢饮需要发汗，大部分是用温药，但是也有部分是需要用苦寒的，主要原因是伴有热症，或者是郁久化热。如果重症，有部分是可以使水气从大小便走的。所以从小便虽然是主要途径，但是从汗液、从大便也同样是途径，甚至用催吐的方法从口而处也是一个不常用的途径。水饮治疗的方剂有共同之处，有时候痰饮悬饮支饮可能用的一个方。

21脉沉而弦者，悬饮内痛。

22病悬饮者，十枣汤主之。

芫花（熬） 甘遂 大戟各等分。右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

32咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。

33夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

脉沉在里，弦者痛也，悬饮多有明显得疼痛，治疗用十枣汤，芫花、甘遂、大戟逐水，大枣缓急。和甘遂半夏汤有异曲同工之用，都有峻药利水，用蜜和大枣来缓中补虚，一般来说留饮用药较猛，而水饮变动时用药较缓。十枣汤是用来救急的，支饮和悬饮重症都可以用它，本质上支饮和悬饮都是要利水，而且是要快速利水，所以都用这个方剂。

23病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

大青龙汤：麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎）

小青龙汤：麻黄三两（去节） 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两（炙）细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗）

溢饮就是饮溢皮下，所以用发汗的方法，大小青龙汤都可以治疗，关键也是用温药。大青龙是用了麻黄汤倍麻黄加石膏，所以用于治疗外邪内有郁热或者表现为发热的患者。小青龙用是用温药的典型代表，用于溢饮也用于外邪内饮的支饮病症。用麻黄桂枝发汗，用干姜细辛温肺温胃，用芍药五味子甘草补中收敛。用半夏燥湿化痰。用法严谨而且法度分明。

24膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

木防己汤：木防已三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两

木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤：木防已二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两

膈间支饮，当用温药利水，但是用了吐下后反伤胃气。水饮内停会加重，病程已久，郁而化热，所以用木防已利水，桂枝温阳，石膏清热，人参益气。治疗胃气虚有支饮得患者，虚证就好了，但是又复发，说明心下痞坚可能还是有肠燥便秘，不单纯是水饮停滞所导致，因此不再用石膏清热，而是用芒硝泻下润燥，同时加用茯苓利水。本证的辨证难点就是喘满的由来，大家都知道肺与大肠相表里，所以肺气不降而喘满，大家最容易的想到的方法是先攻下降胃气，自然肺气就降了。但是实际上本方是由于水饮内停引起的，所以心下痞硬，不能用吐下的方法解决。用了木防己汤又复发了，有可能是既有水饮又有便秘，需要两者同用。

29腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两

本处的肠间有水气和痰饮的水走肠间不太一样，首先腹满，说明病位在腹，不在胃，口舌干燥，说明有热，而且是胃肠有热，所以用大黄泻下清热，防己利水，椒目苦辛，寒也是利水消肿平喘之药，葶苈子同样也是苦寒泻肺，所以本方不用温药利水，而是用苦寒药利水消肿清热泻下。治疗的是大小便不利，胃肠有热的患者，可以使水从大小便出，最常见是用于腹水大便不通的人群。那本方和木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤区别是什么呢？首先本方用于实证，而后者用于虚实夹杂。其次本方以腹满为主症，而后者以喘满心下痞为主症，所以病位也不太一样。