企业职工医保基金将于2024年出现赤字？专访全国政协委员郑秉文：建议加快医保基金保值增值

每经记者：张怀水 每经编辑：陈星

医保领域是历年全国两会不变的热议话题，随着今年全国两会的召开，“医保支付改革”“互联网+医疗”“医保基金监管”“异地就医跨省直接结算”等话题也引起了业界热烈的讨论。

除了政府工作报告提出的国家医疗保障体系，很多医疗商业保险也持续被代表委员关注。其中，作为商业保险参与多层次医保体系的制度创新，惠民保自2020年推出以来热度迅速攀升。

公开数据显示，截至2021年12月31日，全国28省份推出了177款“惠民保”产品，共1.4亿人次参保，保费约140亿元。其中，有18个地区公布的理赔数据显示，已覆盖4200万人，保费收入50亿元，理赔金额29亿元，获赔38万人，赔付率为58%。

惠民保在过去两年连续井喷式增长背后的原因是什么？惠民保与居民医疗保险之间存在哪些关系？如何解决城乡居民医保制度统筹层次参差不齐的现状？

针对上述疑问，在全国两会召开期间，《每日经济新闻》（以下简称NBD）记者专访了全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文。

图片来源：受访者供图

惠民保是促进共同富裕的重要实践

NBD：2020年~2021年，惠民保呈现爆发式增长态势，您认为惠民保热度持续攀升的原因是什么？

郑秉文：惠民保之所以在过去两年里连续出现“爆炸式”增长，主要是因为它具有三个特征。

第一，价格亲民的普惠性与商业保险的补充性相结合，实现了商保对社保的衔接，其主要表现是低保费高保额（几十元或几百元保费，保额最高达三百万元）和低门槛广覆盖（不限年龄、不限健康、不限职业、不限户籍）。

第二，城市地域的专属性与可保可赔的灵活性相结合，实现了商保对社保的补充，其主要特征是作为城市地域专属的保险产品非常符合当地参保人群的需求，在产品价格、保障内容、既往症限定、特药数量等方面实施一城一策，具有浓厚的地域特色。

此外，基本运作的商业性与产品设计的区域公共性相结合也是一大特点。虽然其商业保险的本质使其具有很好的“下沉市场”的触达性，很多欠发达地区甚至四线、五线小城市也同时开通了惠民保，但其运行机制有点像个“小社保”。比如，在区域范围内推行一个产品，实行统一价格，与社保的统一费率和统一报销政策很像，并且有经办业务和队伍。

NBD：惠民保在快速发展中也面临信息披露不完善、各地标准不统一等问题，对此，您如何评价？

郑秉文：惠民保是城市定制型商业医疗保险的俗称，是商业保险参与多层次医保体系的制度创新，是为中低收入群体对冲高达10.7%的医疗通胀率和分摊其高额医疗费用负担的大胆探索，是促进实现共同富裕的重要实践。2021年银保监会印发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对鼓励和规范发展惠民保提出一些要求。

惠民保作为“互联网+”的新生事物存在一些问题。比如，信息披露不完善、各地赔付率差距很大等。其中，惠民保最大的潜在风险是“逆向选择死亡螺旋”。

这个概念是1998年美国学者首次在其《健康保险中的逆向选择》论文中提出来的。该文对哈佛大学和麻省团险委员会这两个雇主提供的健康保险计划做了比较研究，前者提供的是统一费率，3年后出现了“逆向选择死亡螺旋”，而后者实行的是比例费率，避免了“逆向选择螺旋死亡”的出现。后来“逆向选择死亡螺旋”被简称为“死亡螺旋”，并常用为分析HMO（健康维护组织）和PPO（优选医疗机构组织）等风险定价的工具。

其实，很多国家的商业健康保险都存在死亡螺旋问题。例如，1999年美国华盛顿州的个人健康保险市场也曾出现死亡螺旋，最终导致19家保险公司全部退出。再如，澳大利亚保险监管机构公布的数据显示，2020年商业医疗保险投保人数比上年增加了4.6万人，2021年比2020年增加了25万人，这本来是好消息，但却发现各款健康保险产品中，大龄投保人数量增速很快，而低龄投保人在减少，由此澳洲学者发出“20-30岁年龄段的人发生了什么”的疑问，并认为澳大利亚的“私人健康保险的死亡螺旋正在发生”。

社会医疗保险是强制性的全员参保，死亡螺旋可以得到规避。惠民保的本质是商业保险，可实行差别价格规避出现死亡螺旋，但其统一保费的特征将会逐渐失去年轻参保人，并且价格提高后将会逐渐失去“惠民”的特征。我国最早的惠民保是于2015年在深圳建立的“重疾险”，其保费是20元/年，后来逐年提高，2022年已提高到39元/年，即使这样，保险公司也始终处于亏损状态，并且这是在“准强制性”条件下。众所周知，近一年来，网络互助平台纷纷关闭，这固然是综合原因的结果，但不得不说会员数量开始下降、分摊费攀升也是一个原因，说明逆向选择已见端倪。

建议允许个人账户支付惠民保保费

NBD：为了避免惠民保在实施过程中出现“死亡螺旋”，您有哪些建议？

郑秉文：首先，建议国家医保部门出台相关政策支持惠民保。很多地方医保局持不反对不支持的“中立”态度，主要原因之一是没有吃到“定心丸”。国家层面的表态意味着地方政府提供数据支持等将会更加顺利，有利于增强个人参保信心和提高参保率。

其次，建议国家医保局允许和鼓励各地使用职工医保个人账户支付保费。目前尚未使用医保个人账户支付保费的地区约占40%，它们在等政策，如果全国所有地区惠民保享有个人账户的支持，这将是提高参保率和规避逆向选择的实质性支持，同时也增强了地区间惠民保的公平性。

第三，建议建立行业自律组织和制订行业标准。有些地区惠民保赔付率很高，而有些则很低，这两个极端都有可能导致出现逆向选择。浙江省去年出台文件对赔付率提出基本要求。目前，由第三方举办的全国惠民保评选正在投票过程中，参与主体较多，其发布的《全国惠民保特药查询目录》成为首个惠民保数据库。总之，建立行业组织和行业规范呼之欲出。

NBD：惠民保是城市定制型商业医疗保险，它与普通商业医疗保险之间有什么区别？

郑秉文：尽管“惠民保”属于商业保险，但是在很多方面又与商业保险不完全一样。从理论和制度的高度来看，惠民保实际上承载的是覆盖全人群公共性、普惠性、地域性定位的保障使命。

首先，惠民保的产品模式具有明显的公共性。因为它覆盖的群体是与社保同向的，对属地范围内所有医保参保人来说，只要你愿意，是全口径的覆盖，是自愿参加，不分年龄、户籍、职业。所以，从产品模式上讲，具有公共性。这个公共性是社保所具有的。

第二，惠民保的定价模式具有明显的普惠性。惠民保几乎不区分年龄，有很少的几款是区分的，还有既往症风险的人群，也基本上没有分开。所以，这个产品的一个重要的特征就是它的覆盖人群和价格具有普惠的性质。而这个普惠性质的价格也与社保按比例缴费的原则有一定的相似性。

第三，惠民保的运营模式具有鲜明的地域性，属于城市定制型的商业保险，跟地名、城市名连在一起，有点像一个小号版的社保，是对大社保的一个补充。社保覆盖的是全民，惠民保覆盖的是市民。所以，从地域性来讲，它是小号的社保。

此外，惠民保的补偿模式具有非常鲜明的特点，它的杠杆率特别高。因为惠民保覆盖的群体都是基本医保的参保人，经过对基本医保、大病保险、职工大额报销之后的医保费用再次进行一定比例的报销，杠杆率非常高。保费只有几十元至两三百元，而保额却是几十万，甚至几百万。

总的来讲，虽然惠民保的本质是商业保险，但是它的外部性非常强，超越了商业保险原本的范畴，也就是说惠民保虽然是商业保险，但在多层次医保体系中发挥的补充作用跟其他任何一个商保产品都不一样。

加快医保基金保值增值

NBD：惠民保是商业保险参与医保的制度创新，从我国医保自身可持续发展的角度来看，还面临哪些问题？

郑秉文：这个问题很好，我国人口少子老龄化趋势不断加快。人口少子老龄化不仅对养老保险体系可持续性提出挑战，而且日益成为影响医疗保障体系可持续性的主要因素。

《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据显示，在职工基本医疗保险费用中，2020年全国医疗机构发生费用总计11281亿元，其中，在职职工医疗费用4598亿元，退休人员医疗费用6683亿元，相比之下，在职职工参保人数是2.542亿人，而退休职工仅为0.903亿人，在职职工与退休人员比是2.82：1，但发生费用比却是0.69:1。就是说，在职工医保制度的3.446亿参保人中，退休人员占比仅为26%，但发生的费用却达59%。

2012-2020年职工医保参保人员结构（单位：万人）

参加职工医保在职退休比为2.82，较上年上升0.04 图片来源：国家医保局

根据七人普的数据，2020年，我国60岁及以上人口是2.64亿，据联合国预测，到2030年将增加1亿左右，达3.64亿。退休人口数量的激增必将推动医保基金支出大幅增加，医保制度可持续性面临严峻考验。根据相关数据的预测，企业职工医疗保险统筹基金累计赤字将于2024年出现。

NBD：为了实现医保基金保值增值，推动可持续发展，您有哪些具体的建议？

郑秉文：“十四五”规划纲要指出，做实基本医疗保险市级统筹，推动省级统筹。根据我国目前城镇职工医保和城乡居民医保两个制度和统筹层次参差不齐的现状，为加快医保基金的保值增值，最大限度地提高医保制度的可持续性，建议从实施《医疗保障法》开始，在2024年医保基金出现赤字之前，对三类不同情况分别实行三种不同改革模式，让这三类改革模式同时覆盖全国城乡两类各级医保制度。

首先，城乡居民基本医保基金和尚未实现省级统筹层次的城镇职工基本医保基金实施“协议存款”，对“3年期零存整取”实行彻底改革。这样，平均利率水平可达到3.0%左右，比目前至少可提高1.7个百分点。

其次，已实现省级统筹但基金规模较小的省份，可借鉴美国债券投资的模式，通过发行专项政府债券来购买医保结余资金，以实行保值增值。

而已实现省级统筹且基金规模较大的省份，可借鉴基本养老保险基金的投资模式，由省级政府出面委托全国社保基金理事会投资，也可借鉴职业年金的方式，由省级政府选择专业投资机构进行投资。

2012-2020年居民医保基金收支情况（单位：亿元）

2020年，居民医保基金收入9115亿元，支出8165亿元，分别比上年增长6.3%、-0.3% 图片来源：国家医保局

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