坚持中医特色，把握辨证施治（《叶橘泉方证药证医话》）

中医的主要特色是辨证施治，亦即辨症求“证”，论治施“方”，方证相应，疗效卓著。这是在学习中医、继承中医、应用中医、研究中医、发展中医的整个过程中，自始至终所必须紧紧把握的核心原则，必须抓住不放的“方证学说”的关键。

一、“方证学”是中医学的主要特色

中医传统的医疗方法，是使用中药复方作人体整体性的辨证施治，因此，中医的主要特色是证候鉴别的临床诊断和运用方剂的随证治疗，按仲景学说称之为“方证学”。我们千万不能忘记中医的传统经验“方剂”。古代称医为“方技”或“方术”，近代称“大方脉”，均说明方剂乃是中医独特的精髓之一。

《汉书·艺文志》就有“医经家”和“经方家”之分。“医经家”是指理论家，“经方家”即指临床家。汉代张仲景“勤求古训，博采众方”，著《伤寒杂病论》，把古人的经验通过临床再实践，总结出了汉以前历代的许多传统经验方。这些经验方均是仲景以前数千年实践经验的积累，故后世又称景方为“经方”。《隋书·经籍志》也著录有《四海类集方》2600卷、《四海类集单方》300卷，惜书皆失传。晋有《肘后百一方》，唐有《千金要方》和《千金翼方》《外台秘要》等，宋有《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》，近年汉墓出土的有《五十二病方》等。漫长的历史遗留下来的医药方书，是历史唯物的宝贵遗产，无疑可见中医的主要特点是医方——经方与时方。

历代医家公认张仲景是医中之圣，《伤寒论》与《金匮要略》是中医临床经典，经方是医方之祖。笔者认为要保持和发展中医特色，必须宗法仲景六经分证、八纲辨证，有是证，用是方，方证相适应，即“以方名其证”，如柴胡汤证、桂枝汤证等，主证用主方、兼证则用加减方或合方。围绕仲景学说来开展“方证学”的研究。

二、药与方的关系

陶弘景云：药有君臣佐使，方有大小奇偶。有单行者，有相须、相使、相畏、相恶、相反、相杀者，七情合和视之，专用相须、相使者良，勿用相恶、相反者，有毒宜制，可用相畏、相杀者。这是古方的处方规律和配伍的理论依据，一个多功能的有效良方，是反复实践总结出来的。

不知何时开始，我们现代的中医临床诊治，不大注意继承先贤传统经验的方剂，大都习惯于自由处方，随心所欲，加减药味，方无定型，而且没有方名，只写某某法。方剂没有相对固定，这样做，即使治好了病，也无法总结，既不利于推广经验，更不利于传授后学。当前习惯的处方用药，至少十多味，或更多，剂量也越来越大了，有的一味药就用1～2两（几十克），一剂药就是一大包，这与传统的古方差距很远。这是否算“发展”？是否剂量越大疗效就越好呢？从“继承”这一角度来看，宋代的局方多数剂量较轻，即使金元时代李东垣的补中益气汤，全药剂量均不过2～3钱，与我们现在处方用量相比，只有十分之一至二十分之一。

三、只知药不知方，是否丢了中医特色

在中西医结合工作中，有人发现中药疗效良好，制成注射剂，用于冠心病及其他多种疑难病，收到较为满意的效果，从而产生极大兴趣。拥护中西医结合，推广使用中药，这当然是很好的事情，不过只知有中药还不够，还要知“方”。那些经过悠久历史的长期反复实践积累下来的、多功能的（异病同治）经验处方的巨大效力，具有单味中药数倍甚至数十倍的功能。因此，不能满足于单味中药的研究。

须加强对有经验的复方，即“经方”与“时方”的研究。

日本是从大唐时期引进我国文化（包括医学），他们不称“唐方医”，而称“汉方医”，显然是尊重仲景经方的结果。我们应该是标准的汉方医，强调“经方”不是教条，应该宗法仲景的立场观点和方法，“勤求古训，博采众方”，认真继承先贤的经验处方，在临床实践中不断总结提高和发展它，只有通过实践，才能提供科学研究取之不尽的源泉。

不拘古方和时方，均可按照仲景学说选择“证候”与“方剂”，据证、据方，方证相应，当出现奇迹般的疗效时，就应紧紧抓住，无条件地广泛交流，如实地传之后代。振兴和发展中医是我们老中医应尽的责任。

四、中医与其方剂的配伍运用是艺术的

有人说，中医是艺术的，其中方剂的配伍与应用，艺术性更强。艺术需要熟练的经验，譬如书法和绘画，都要有久经磨炼和纯熟的经验，然后方能臻上乘。中医处方与应用也同样需要久经磨炼和纯熟的经验。

小柴胡汤的处方由平凡的7味中药组成，它的应用范围很广。张仲景在《伤寒杂病论》里总结出23条，用于胸胁部位的多种疾患，具有多功能的疗效，其机理用现代医学还不能完全解释清楚。中医古方，往往仅少数几味药物配合，看来极平凡，有时疗效却不平凡。不拘经方、时方，只要按照古方规律配伍，疗效不可思议。例如：平胃散、二陈汤，都由4味中药组成，而且一半是相同的（陈皮、甘草）；五味异功散、六君子汤，只差1味药，作用则不同。经验证明：六君子汤治胃弛缓、胃下垂；五味异功散治疗小儿胃肠功能紊乱的异嗜症；平胃散化湿、健脾胃，治疗舌苔厚腻，不思饮食；二陈汤治疗痰饮、胃内停水等皆有很好的疗效。

随着世界性“天然药物热”的到来，在日本则形成所谓第三次

“汉方热”。日本利用其先进的检测仪器设备和操作工艺，不断地研究出单味药和复方方剂的成果。为了确保汉方膏和制剂的质量，厚生省（中央卫生部）委托专家小组，用了3年时间提出详细的调查报告报告书。报告指出：汉方浸膏及其制剂的有效成分还有很多未搞清楚，用现代方法测出的某种指标成分与含量高低，只是一种指标，不一定是能治病的成分，因此，用管理西药方法来管理汉方是有困难的。报告还提出，应从古典汉方著作中找出“标准方”，按一定工艺流程制出“标准制剂”，并确定药价的统一标准。据统计（1988年），日本的“标准制剂”共有147个，1985年的总产值为795.6亿日元（100日元=4.5元人民币），比1984年增长7.3%。其中，产量最高的有5种制剂：小柴胡汤、六味地黄丸、小青龙汤、补中益气汤、加味逍遥散。其中小柴胡汤的产值为146.7亿日元，历史上从未有过，可能是由于发现其有抑癌作用的结果。

六、要重视方剂学

目前我国的中医处方很少单独使用传统方剂，而是自由灵活地处方，这样不但总结有困难，而且妨碍了传授后学的继承和学习。中医要振兴，要发展，首要问题是如何把老中医的经验、心得和方法老老实实地交流与传授给后学。笔者年轻时最喜欢读医案，可是读到一些明清以后的医案时大失所望。那时的医案往往不提方名，而是以法代方，有的处方如以平胃散为中心的，只说是“疏肝理气”或是“清解少阳”；有的处方像用柴胡汤加减，只说是“运脾化湿”等，都以医疗功能命名。现在有很多人说是用“活血化瘀法”治愈了某某病，但不知用什么药，因“活血化瘀”的方药是很多的。这种提法，只是自己心中有数，读者则无从了解。再如“运脾化湿”法，也可以说“健胃燥湿”法，这种抽象的名词术语是高度概括的，作为概念有它的好处，也有它的缺点，这种如果用来介绍经验，是不太妥当的。

[《叶橘泉论医药》131-135页，上海中医药大学出版社2009年出版]

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