孙老师的方法

孙老师常说我只要学到了他的方法就OK，那么什么是方法呢？曾经跟桑师兄讨论过孙老师口中的“抓主要矛盾”，最终认为那些突出的，较特异的，能完全确立的证据就是病例分析的突破口。
最近又有新的发现。孙老师举了一个例子，有一次他去会诊，是个黄疸发热的病人，当时列出的可能诊断有肝炎，胆管梗阻，溶血，老爷子很囧，这三种疾病分别对应着肝性，梗阻性，肝前性黄疸。他的观点是，先定性，再去考虑具体的疾病，具体到这个病人，那就是先弄清究竟是什么机制导致的黄疸，再朝着这个方向去找证据。我很同意这个观点，这样一来，就不会出现南辕北辙的情况，当然，黄疸的原因可能不止一个，但起码可以找对一个，其他的还可以继续找，而且就算没有充分的证据指向某个疾病，也可以针对机制对症施治；这里面还有一点，那就是，没有什么是绝对的，比如最后的证据都指向肝前性黄疸，但是检查中的误差，潜在不明显的病理改变等等都会降低这个结论成立的概率，不过，不绝对不等于各种可能性概率均等，对于仅有1%的可能疾病，可以暂时不考虑，因为即使发生了错误，可能性也是很小的。
孙老师所说的先定性，在这里也就是从病生的层次去考虑出现症状的原因，这让我想起以前有人批评我“数字化诊断”，也就是用病人身上的具体症状与某疾病去对应，越符合，则越支持诊断，比如某病人，夜间起床小便后血压升高，有人认为是膀胱的异位嗜铬细胞瘤，理由是尿液排出后肿瘤受到的压力改变，分泌增加，可以出现这种症状，这个“可以”让无数的人想当然，而不去考虑诊断本身成立的支持点与不支持点。比如：夜起小便后血压升高，那么患者白天一样会小便，为什么没有血压升高？为什么不是每次夜起小便后都会血压升高？小便与血压升高是否真的有因果联系？他夜间起床后不去方便而是看电视，是不是过一段时间也会血压升高？须知时间上的先后顺序并不代表有因果关系。
但是“先定性”不是那么容易做到的。比如孙老师的另一次会诊，患者长程高热，考虑结核，细菌感染以及肿瘤，但是这三个方面都没有有力的证据。他在排除结核为第一诊断时是这么说的：结核一般为亚急性过程，如此的高热（常达40 ）与结核不符，除非是血液播散型，但是很少见；另外目前没有发现肺，胸膜有结核，另一个常见结核感染的部位就是肠，但肠结核不论是增生为主还是浸润为主，都有（孙老师口中的“都”一般指“大都”）回盲部压痛，这些患者都没有，所以结核的可能性不大。
如果没有对结核有深入的了解，是绝对得不出上述论断的。他的“定性”，还需要深厚的专业知识最为基础。
1.      抓主要矛盾
2.      先定性，再做具体诊断
3.      面对症状，不是去套，而要考虑如何确定引起症状的机制
4.      支持点与不支持点