职工工伤认定申请书模板参考

　　职工工伤认定申请书

　　申请人： ，性别， 年 月 日出生，民族，籍贯，住 市 街，是 公司职工。

　　被申请单位： 公司，地址：

　　法定代表人： 任 职务

　　联系电话：

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在 时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是 公司职工， 年 月被招入公司，担任 工作，在 年月日上班时间，因为公司发生 工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在 市 医院住院治疗，现已治疗 个月，花费医药费 元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　 市劳动保险部门

　　申请人（签字）：