劳动争议调解申请书格式示范

　　劳动争议调解申请书

　　申请人：_________

　　性别：_____

　　地址：________________________

　　职务(岗位)：_______________

　　法定代表人：____________

　　职务：_______________

　　委托代理人：_______________

　　被申请人：____________

　　性别：____________

　　地址：_________________

　　职务(岗位)：_______________

　　法定代表人：_______________

　　职务：_______________

　　委托代理人：__________________

　　事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。

　　调解请求：__________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________

　　为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。

　　申请人：____________

　　(签名或盖章)

　　___年___月___日

　　说明_______________