医保，是每个人都关心的话题。医保能否给我们提供有效的保障，直接影响着我们的健康和生活质量。

近年来，我 国医保体系不断完善和改革，为广大参保人员提供了更加优质和便捷的服务。

那么，目前我 国医保体系的现状如何？我 国医保体系又将如何“调 整”？这些“调 整”对我们有什么影响呢？我们一起来看看吧。

01.目前我 国医保体系的现状

我 国现行的医保体系，分为四大类：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、公务员补充医疗和公费医疗。

其中，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险是全民参与的社会保险制 度，覆盖了我 国绝大多数人口。

公务员补充医疗和公费医疗则是针对特定群体的福利制度，主要包括公务员、事业单位人员、军人等。

根据数据统计，截至2021年底，我 国基本医疗保险参保人数达到13.6亿，参保覆盖率稳定在95%以上。

其中，城镇职工基本医疗保险参保人数为3.4亿，城乡居民基本医疗保险参保人数为10.2亿。

这意味着，在我 国每100个人中，就有95个人享受了基本医疗保险的待遇。

除了覆盖面广之外，我 国医保体系还具有以下特点：

以基本医疗保险为主体，多层次、多渠道、多形式共同发展。

除了基本医疗保险外，还有大病保险、长期护理保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等多种形式的补充和托底机制。

以统筹基金为主导，个人账户为辅助。统筹基金是全体参保人之间的互助共济机制，由全社会共同承担和化解疾病风险；

个人账户则是自我积累机制，由个人缴费和单位缴费部分构成，在一定范围内可自由支配。

以住院费用为重点，门诊费用为补充。住院费用是医疗费用中的大头，也是参保人员最关心的部分。

我 国医保体系对住院费用的报销比例较高，一般在60%-90%之间。

门诊费用则根据不同的类型，有不同的报销政策。例如，门诊慢性病、特殊疾病、普通门诊等，都有相应的报销标准和范围。

以药品目录为依据，药品集中采购为手段。药品目录是医保基金支付的药品范围和标准，定期进行调整和更新。

药品集中采购是通过集中带量采购、谈判、竞价等方式，降低药品价格，减轻参保人员和基金的负担。

02.我 国医保体系或将迎来“调整”

我 国医保体系虽然取得了显著的成就，但也面临着一些挑战和问题。

例如，医保制度之间的差异和分割，导致参保人员享受待遇不均；医保基金收支平衡压力增大，导致基金可持续发展受到影响；医保服务水平和质量有待提高，导致参保人员满意度不高等。

为了应对这些挑战和问题，我 国医保体系将继续深化改革和创新，进一步完善制度设计，提高服务效率，增强保障能力。

根据《政府工作报告》和《“十四五”规划纲要》等文件，未来我国医保体系或将迎来以下几方面的“调整”：

推进城乡居民基本医疗保险制度整合。目前我国 城乡居民基本医疗保险还存在着城乡差别、地区差别、群体差别等问题。

为了实现城乡居民基本医疗保险制度的统一和公平，将推进城乡居民基本医疗保险制度整合，统一缴费标准、待遇水平、管理服务等方面。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度。重特大疾病是导致群众因病致贫返贫的主要原因之一。

为了有效防范和化解因病致贫返贫风险，将健全重特大疾病医疗保险和救助制度，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，提高报销比例、扩大覆盖范围、简化申请程序等。

健全长期护理保险制度。随着人口老龄化加剧，失能失智老年人的数量不断增加，给家庭和社会带来了沉重的负担。

为了有效应对这一挑战，将健全长期护理保险制度，在已有试点基础上扩大覆盖范围、完善待遇标准、优化服务供给、强化监管评估等。

推进医保支付方式改革。目前我 国医保支付方式主要是按项目付费，即按照医疗服务的项目和数量进行支付，这容易导致医疗资源的过度使用和浪费。

为了控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务的效率和质量，将推进医保支付方式改革，逐步实施按病种付费、按人头付费、按质付费等方式。

提高医保基金筹资水平。医保基金是医保体系运行的重要保障，也是参保人员享受待遇的重要来源。

为了应对人口老龄化、医疗技术进步、群众需求提高等因素对医保基金的影响，提高医保基金筹资水平，增加基金收入，保障基金平衡。

提升医保服务水平和质量。医保服务是参保人员与医保体系直接接触的环节，也是反映医保体系效果的重要指标。为了提升参保人员的满意度和信任度，提升医保服务水平和质量，优化服务流程，简化办理手续，提高办理效率，加强信息化建设，实现线上线下互通。

03 医保体系变革带来的积极影响

对于城乡居民而言，推进城乡居民基本医疗保险制度整合，将使他们享受到更加公平和统一的待遇水平，不再因为户籍、地域、身份等因素而受到歧视或不公。

同时，也将减轻他们的缴费负担，提高他们的参保意愿和积极性。

对于重特大疾病患者而言，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，将使他们得到更加充分和及时的救助和补偿，不再因为高昂的医疗费用而陷入困境或放弃治疗。

同时，也将激发他们的生存信心和战胜病魔的勇气。

对于失能失智老年人而言，健全长期护理保险制度，将使他们得到更加专业和人性化的护理服务，不再因为缺乏家庭或社会支持而孤苦无依或自暴自弃。

同时，也将缓解他们的家庭和社会压力，提升他们的生活质量和幸福感。

对于医疗机构而言，推进医保支付方式改革，将使他们摆脱按项目付费的束缚，转变为以效果为导向的服务理念，不再因为追求利润而过度诊疗或低效诊疗。

同时，也将促进他们提高医疗技术和管理水平，提升医疗服务的效率和质量。

对于医保基金而言，提高医保基金筹资水平，将使它拥有更加充足和稳定的收入来源，不再因为收支失衡而面临危机或困境。

同时，也将增强它的保障能力和可持续发展能力，满足不断增长的医疗需求和支出。

对于参保人员而言，提升医保服务水平和质量，将使他们享受到更加便捷和高效的服务体验，不再因为繁琐的流程或低下的效率而感到困扰或失望。

同时，也将增强他们的信任感和安全感，增加他们的幸福感和满意度。

总之，我 国医保体系的“调整”，是为了适应新时代的发展要求，更好地保障人民群众的健康权益，实现全民健康目标。