王凌航教授：新冠病毒再感染挑战及应对

导语

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）在流行中不断变异，某些位点突变影响病毒入侵细胞、复制和传播的能力，某些变异能抵抗自然感染后产生的抗体，从而发生再感染。在奥密克戎成为流行优势株的时代，鉴于其突出的免疫逃逸特征，SARS-CoV-2再感染发生风险明显升高，引起了广泛重视。在北京预防医学会微生态专业委员会2023年年会暨第十七届传染病管理与防治新进展学习班上，首都医科大学附属北京地坛医院王凌航教授分享了新冠病毒再感染挑战及应对。感染前沿特将精华整理成文，以飨读者。

一、新冠病毒变异的概述

01奥密克戎出现的原因

奥密克戎突变株自2021年11月24日报告后，仅两天后即被定义为关切变异株（VOC），目前已成为第五波席卷全球COVID-19疫情的绝对优势病毒株。

奥密克戎病毒株出现的原因主要有以下三点：①COVID-19特殊感染者体内的SARS-CoV-2经历了较长时间的进化，累积了大量突变，通过偶然机会造成了传播。②某些动物群体感染了SARS-CoV-2，病毒在动物群体传播过程中发生了适应性进化，突变速率高于人类，随后溢出传染到人类。③新冠病毒变异株在缺乏监控和基因测序的人群中传播和进化，由于监测能力不足，其进化的中间代次病毒未能被及时发现。病毒变异的影响主要从传播力、毒力、免疫逃逸三个方面评估。

02新冠病毒变异应对策略

疫苗接种仍然可一定程度上控制SARS-CoV-2传播，并且可以预防严重疾病，减少住院率、入住ICU率、病死率。

应对新冠病毒变异的策略包括：①增加疫苗供应，保持对严重疾病的保护；②控制新冠病毒的传播，降低病毒点突变和重组的风险；③尽量减少其他地区变异体的传入，减少和降低变异体重组的风险；④检查人畜共患病，若有必要，考虑给动物进行疫苗接种和隔离；⑤检查VOCs的疾病严重程度；⑥继续开发和储备预防、治疗新冠病毒的药物。

科技部从四个方向提出了新冠病毒再感染应对策略：①未感染人群应急接种（新四价）疫苗，构建免疫屏障；②完善POCT为主的核酸检测体系，实现高峰期快速检测；③应用小分子抗病毒药物降低重症风险；④加强重症救治能力。

二、居安思危：COVID仍流行

新冠病毒再次感染负担仍在

012023年6月全国新冠病毒感染重症和死亡病例报告情况

2023年6月1日-6月30日，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团报告新增重症病例1968例、死亡病例239例（其中新冠病毒感染导致呼吸功能衰竭死亡病例2例、基础疾病合并新冠病毒感染死亡病例237例）。

02哨点医院监测情况

全国哨点医院流感样病例占门（急）诊就诊人数比例从2023年第22周（5月29日-6月4日）的5.5%持续下降至第26周（6月26日-7月2日）的4.4%。流感样病例新冠病毒阳性率从第21周（5月22日-5月28日）的42.5%持续下降，第26周（6月26日-7月2日）下降至15.4%。

03本土病例病毒变异监测情况

2023年6月1日-6月30日，全国31个省共报送12431例本土病例新冠病毒基因组有效序列，均为Omicron变异株，涵盖141个进化分支，主要流行株为XBB系列变异株，占比前三位的分别为XBB.1.9及其亚分支、XBB.1.16及其亚分支、XBB.1.22及其亚分支。

根据采样日期，XBB及其亚分支的占比逐渐增加，从2023年第22周（5月29日-6月4日）的94.7%，增长到第26周（6月26日-7月2日）的96.2%。

04SARS-CoV-2再感染风险

中国香港和新加坡的新冠流行经历了多轮次再感染高峰，且后续感染峰值间隔时间逐渐缩短。根据中国香港和新加坡的经验，3波感染峰值的时间间隔为：第一次和第二次间隔6个月，第二次和第三次间隔3个月。

英国自2020年6月28日以来，建立了较完善的电子登记系统。截止2023年1月1日，英国总体重复感染率约为7%。预测数据显示，在奥密克戎流行期，再感染率预估约为18%。因此在不断出现新变种的环境，周期性再感染的可能性很高。

05SARS-CoV-2的累积风险

一项来自美国退伍军人事务部的研究[1]显示：相较于未感染SARS-CoV-2人群，再感染SARS-CoV-2后会累积增加全因死亡、住院、肺及肺外器官后遗症的风险。每一次感染都会增加累积风险影响预后。首次感染后发生至少一种后遗症的HR为1.35；感染两次后遗症的HR为2.11，感染3次及以上患者的HR可升高至3.00。与未发生再感染的患者相比，再感染的患者在6个月时的全因死亡风险增加（HR=2.17，95%Cl=1.93-2.45）和住院风险也随之增加（HR=3.32，95% CI=3.13-3.51）。再感染导致死亡风险和产生后遗症风险增加的机制尚不完全清楚。

可能的原因有以下两点[2]：①第一次感染造成的健康状况受损，人体免疫功能低下，可能导致再次感染时不良后果；②病毒变异速度快，导致免疫逃逸。并且变异后的病毒广泛复制，产生过度活跃的免疫反应导致细胞因子风暴。

三、思则有备：储备抗新冠

病毒药物和开放门诊的必要性

01储备新冠抗病毒药物

Lancet一项研究[3]显示全球有大约17亿人患有至少一种基础疾病，如慢性肾病、糖尿病和心血管疾病等，这可能会增加其感染新冠病毒后出现重症的风险。中国超过20%的患者是COVID-19重症高风险人群。中国人口基数庞大， 65周岁老年人约2亿，心血管疾病患者3.3亿，成年人糖尿病1.298亿，慢性肾病患者约1.2亿，COPD患者9990万，超重或肥胖的成年人8500万。

中国新冠重症高风险人群多达数亿，而医疗资源相对有限，更需及早应用有改善预后证据的新冠治疗药物，减少重症和死亡绝对人数。预测数据显示高风险人群如果广泛应用抗病毒药物可以大幅降低住院率、重症率和死亡率。因此国家政策也建议医疗机构储备新冠抗病毒药物。

02开放门诊

SARS-Cov-2复制迅速，轻中度COVID-19患者的早期治疗至关重要。约14%患者仅在一周内进展为重症患者。“最早”可能为症状开始后的8天，到死亡的中位时间为16天。为了方便新冠感染患者就诊，国家政策提倡强化发热门诊建设。二级以上医院均设置发热门诊，配备充足的医疗力量。有条件的基层医疗卫生机构应设置发热门诊或者诊室。强化发热诊室建设，按照标准配齐相关设施设备和相关药物。

新冠病毒实施“乙类乙管”后，不再开展全员核酸筛查，部分病人，尤其老年人感染新冠后临床症状不典型。高龄合并痴呆、衰弱的患者有时咳嗽、咳痰等呼吸道症状不明显，起病隐匿。有些高龄体弱的患者可能出现“正常”体温、低体温或者延迟出现的发热。有些表现为原有基础疾病的恶化，容易漏诊和误诊。易出现“沉默性低氧血症”，即血氧含量已经下降，患者却感觉不到胸闷、呼吸困难和呼吸急促等症状。普通门诊也会收治新冠的病人，需要加强各类门诊诊治新冠病人的能力。

四、有备无患-立足循证

优选储备抗新冠病毒药物

目前国内已经批准上市5种新冠口服抗病毒药物：3CLpro抑制剂包括奈玛特韦+利托那韦、先诺特韦+利托那韦；RdRp抑制剂包括阿兹夫定、莫诺拉韦、VV116。SARS-CoV-2的BQ和XBB亚变异显示出逃避中和抗体的能力显著增强。BQ和XBB都对单克隆抗体完全耐药，这意味着针对目前变异毒株临床无有效的治疗性中和抗体。但是针对目前流行的病毒变异株，小分子抗病毒药物依然有效。

目前使用的抗病毒药物汇总如表1所示。

五、总结

Ø目前仍处于新冠病毒流行阶段，有实际抗新冠病毒治疗需求，且国家政策建议医疗机构储备新冠抗病毒药。

Ø新冠感染患者门诊就诊比例高于住院，普通门诊也可能会收治新冠病人，需要在发病5天内尽早给药，开放门诊抗病毒处方具有重要现实意义。

Ø对于COVID-19重症/危重症高风险人群，治疗首要目标是降低重症和死亡风险，高危人群早期使用抗病毒药物、在首次或重复感染的患者中，均能够降低重症或死亡。

参考文献：

[1] Bowe B, Xie Y, Al-Aly Z. Acute and postacute sequelae associated with SARS-CoV-2 reinfection[J]. Nat Med, 2022, 28(11): 2398-2405.

[2] Mensah A A, Lacy J, Stowe J, et al. Disease severity during SARS-COV-2 reinfection: a nationwide study[J]. J Infect, 2022, 84(4): 542-550.

[3] Schwalbe N, Lehtimaki S, Gutierrez J P. COVID-19: rethinking risk[J]. Lancet Glob Health, 2020, 8(8): e974-e975.

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专家简介

王凌航 教授

• 首都医科大学附属北京地坛医院，感染性疾病诊疗中心，主任医师。

整理 感染前沿 审校 王凌航教授

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