《伤寒杂病论》对冠心病的病因病机、辨证分型、临床治疗有着重要的指导作用《伤寒杂病论》由《伤寒论》和《《金匮要略》组成《伤寒论》 以六经辨证为主，在“太阳病”和“少阴病篇中分别描述了心系疾病:《金匮要略》 以脏腑辨证为主，正式提出“胸痪”名称，并在“胸疯心痛短气病脉证并治” 篇中进行了专门的论述

冠心病病因病机

冠心病是临床常见心血管疾病之一，其典型临床表现为胸痛、胸闷、濒死感，可伴有全身症状如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等。冠心病的中医病因病机为上焦胸阳不足，寒湿之邪侵袭心脉，水火失济，气滞、痰饮及察血痹阻心脉，使心脉闭阻不通。病位在心，且与肾密切相关。

阳微阴弦

冠心病归属于“胸疽”范畴《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》 中通过脉象论其病因病机为“阳微阴弦”，曰:“师曰: 夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痕而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸疤、心痛者，以其阴弦故也”。

诊脉当辨病太过与不及，辨析疾病的邪盛与正虚“阳微阴弦”是太过不及的具体征象。“阳微”即上焦阳气不足，胸阳不振 “阴弦”指下焦阴寒气盛，痰饮内停，“阳微”和“阴弦”同时并见，说明胸风病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成“今阳虚知在上焦.

所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，进一步指出“阳微”与“阴弦”是冠心病病因病机不可缺少的两个方面，心胸阳虚，阴乘阳位，二者相互搏结方形成胸痹《素问·上古天真论》日: 女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，男子 “五八，肾气衰，发堕齿稿”，指出当女子五七、男子五八之时开始出现阳明脉衰和肾气衰的衰老症状，是机体由盛转哀的转折点。

临床上冠心病的证候人群多见于中老年人，中医认为，(肾) 精气虚衰导致机体衰老。现代研究证实，心血管疾病与衰老具有一定相关性，体质衰退是其共性，中老年之际机体开始出现衰败之征“阳微”，气化功能衰退，痰饮、瘀血等“阴弦”梗塞心脉，引发胸癌。

水火失济

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》 言及少阴病提纲，日“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。少阴病属心肾两脏，以心肾虚衰、水火失济为主要病机。阳气衰微，鼓脉无力，故脉微;阴血不足，脉道不充，则脉细。此脉证言及少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病，反应的是心为一身之主与肾为先天之本的病理特征。

少阴病的发生，一是素体少阴阳虚或阴虚，复感外邪，邪气直中少阴，内外合邪而发病:二是病在他经失治、误治，损伤心肾阴阳而转属少阴。其中因太阳与少阴互为表里的关系，故太阳病最易转入少阴。阳微阴弦，引申为上焦心阳不足，下焦肾水寒盛，也体现出少阴病的特点。心与肾在生理状态下，是以阴阳、水火、精血的动态平衡为首要条件。

年老体衰，邪实侵袭，导致肾阳不足，命门火衰，无以温养心脉;加之肾阴不足，无以上滋，心阴不足，不荣而痛。当动态平衡被打破，心肾两脏阴阳、水火、精血之间的协调关系遭到破坏，不能相互资助及相互制约的病理状态为心肾失济口，具体包括心肾阴阳不调、心肾精气不交、心肾神志不交、心肾经络不通、心肾升降失 常口，具体表现为: 肾水泛滥，凌心扰神:肾阳虚弱，心阳不振;水火皆衰，心肾不交.

构建冠心病中医证治框架

病证结合、方证对应的论治理念与实践首见于张仲景的 《伤寒杂病论》，即“病皆与方相应者乃服之”，即“有是证用是方”。该理念奠定了 现代冠心病方证论治的基础，成为冠心病方证对应辨治体系的主要理论基石。

阐明冠心病中医证候要素规律张仲景对胸癌复杂的证候表现及演变规律进行分析归纳，确定了胸痹证论治的总纲领，即胸痹的主证、重证、轻证、急证以及心痛的轻证和重证的临床症状。

如主证的临床症状为胸痹，喘息 咳睡，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数重证的临床症状为胸痪，不得卧，心痛彻背。相比之下胸痹不得卧比喘息咳唾为重，心痛彻背比胸背痛更甚。胸痛缓急为急证，意味着病情进一步加重。各证候均有各自鲜明的特点，具有一定的规律。其证候要素虽有多种，但气滞、血察、痰浊、气虚、阳虚是冠心病发病的危险证候要素，可覆盖95% 以上的病例。

冠心病临床常见本虚、标实，或者本虚标实俱见，本虚的变化依次是阳虚一阴虚一气虚阴阳气俱虚;标实则呈现出“先热后寒、瘀痰交替”的特点，随冠状动脉病变范围的扩大而变化，其过程是寒热错杂一气虚血瘀和阳虚血瘀痰浊垂塞一寒凝心脉和气阴两虚口。此外，心气阳虚、心气阴虚、心肾阳虚、心脾两虚心肝气郁、痰浊察阻、脉络察阻等相兼互化，互为因果，都是心绞痛病机演变的必然过程.

冠心病的治则治法

冠心病的治则是温通以治本，治法主要体现《伤寒论》温、清、消、补之法。总治则是 “治病求本”，体现在以下几个点: 1,治病求本，本于阴阳:2,祛邪扶正，分清主次:3,调和阴阳，以平为期:4,明确标本，分清缓急:5,正治反治，依证而行。

治法具体体现在和调气血、宣痹温通、消瘀化痰、补养正气等法。如温、消之法表现在瓜萎难白白酒汤宽胸化痰，通阳化瘀;补、消之法为人参汤温阳健脾散结消痞满，炙甘草汤滋阴复脉，四逆加人参汤回阳救逆，益气固脱;清、消之法如小陷胸汤清泄痰热，以上各法殊途同归体现个“通”字。

纵观各方，张仲景善用桂枝、厚朴、乌头、附子、瓜夔、雍白、半夏、清酒等温通之品，采用了补气、补血、滋肾、通阳、行气、降气、化痰、化湿、化瘀的治法，根据症状酌情配伍人参、党参、黄长、获琴、黄连等品，以温胸阳、祛痰瘀、通心脉回.

冠心病标本兼治

祛邪扶正是冠心病的治疗基石，祛邪以通阳宣痹为主，扶正以温阳益气为要。主要分为治标、治本、标本兼治三个方面。治标: 主要在急性疼痛期应用，以通为主，选用活血化瘀、芳香温通、宜演通阳、温化痰浊之法，如瓜葵难白白酒汤、瓜萎白半夏汤、惹故附子散和乌头赤石脂丸等温通胸阳.

化痰消痞;中成药常用血府逐察颗粒、速效救心丸、苏合香丸、复方丹参滴丸、丹参注射液、川尊味注射液、银杏达莫注射液等。治本: 以补为主，恢复期善用，有温阳、淡阴、补气血等法，如人参汤方、炙甘草汤方等。

但临床上冠心病恢复期常伴随正虚邪实留恋，多用标本兼治之法治疗恢复期，有益气活血通终止痛、益气活血祛痰隆浊、补心益肾活血化瘀等法，如汤剂常用瓜要难白类方配伍黄长、党参、自术等补气之品，或者配伍丹参川尊、丹皮、红花、赤芍等活血化瘀之药:中成药如心元胶囊、心通口服液、通心络胶囊、正心峰脂片、稳心颗粒等，补益心气，滋肾益精与活血化瘀同见。

冠心病从肾论治

伤寒论“少阴病”篇中为冠心病从肾论治提出理论依据，少阴包括手、足少阴二经和心、肾两脏。临床中心脏术后急性肾损伤 AKD 的发病率为1%-30%，术后 AKI患老的病死率为15%30%，肾替代治疗者的病死率更是高达 60% 70%。

金匮肾气丸、右归丸、六味地黄丸是从肾治心的代表方剂，方剂中在不同证候疾病中均可用山奠肉、巴戟天、补骨脂、生地黄等滋肾之品疗效颇为显莘。此外，少阴病的主方如四逆汤、陈了汤、真武汤、麻黄附了细辛汤在治疗冠心病中也较为常见。

冠心病脏腑虚证以心虚证、肾虚证、肝虚证最为常见，虚证组合以两证组合中心、肾虚并见。在冠心病发展的各个阶段，心虚证、肝虚证、肾虚证出现频率始终最高，肾虚证所占的比例随病程的延长而逐渐增大，肾虚的程度与冠心病 的病程、病情呈正相关，并提出治疗冠心病的心肾相关学说的

经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 术后胸痛中医诊疗专家共识

在 经皮冠状动脉介入治疗术后胸痛中医诊疗专家共识》四中，专家根据临床特征中医诊断杨准与中医辨证标准，参照中华中医药学会制定的中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分，将PCI 术后胸痛诊断为胸痹心痛，将其证候分为本虚证、标实证和复合证型。

本虚以脏腑气血阴阳亏床为主，标实以血瘀证、痰阻、气滞、寒凝多见，么合证型主要为气虚血瘀、气滞血瘀证、痰阻血黎证、寒凝心脉证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心阳欲脱证。在辨证分型治疗中用到《伤寒杂病论》多首方剂，如金匮肾气丸加减治疗肾气虚;瓜要舞白半夏汤加诚治疗血瘀偏寒:当归四逆汤治疗寒凝; 瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方治疗痰阻血瘀证; 瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减治疗寒凝心脉证; 四逆加人参汤加减治疗心阳欲脱证。

治疗冠心病药物的提取工艺

瓜妻难白白酒汤、瓜要雄白半夏汤和炙甘草汤中分别用白酒七升、一斗和清酒七升与水八升进行同煎，其主要起着温通的作用。酒，甘、苦、辛温，有毒，其功效为通血脉、御寒气、行药势，治风寒痹痛、筋脉变色、胸痹、心腹冷痛《本草纲目拾遗》日其“统血脉，厚肠胃，润皮肤，散湿气"。

经分析酒在瓜要难白方中的作用不仅是温通作用，同时具有提取瓜要难白有效成分，使药借酒势，酒借药势共同作用于病灶部位，药宏力专。醇提作用是提取出生物碱及其盐、音类、挥发油及有机酸类等，去除多糖类、蛋白质、淀粉、树脂、油脂、色素等杂质，对现代冠心病治疗用药的提取工艺有着指导作用。

目前中药提取工艺不断改进，但是基于 《伤寒论》的醇提法在治疗冠心病的药物中仍占据重要作用，如丹参酮、银杏叶等。

拓展冠心病新药研发思路

张仲景以通为主，善用和、温、清、消、补法治疗胸痹，当今冠心病的中药新药研发多以这些治法为主，如现代研发临床上较为常用治疗冠心病的中成药冠心I号、苏合香丸、麝香保心丸、双参通冠胶囊、速效救心丸、冠心苏合丸、川尊曝注射液、丹参注射液、葛根素注射液等，不同程度体现出“通”的原则，反映了和法、温法、清法、消法、补法在冠心病中的实际运用。

当今随着社会的发展，冠心病的证候群也逐渐拓宽，痰饮、瘀血作为病理产物与冠心病的发生、发展有着密切的关系，胸阳虚损之时二者可单独为害，也可互结一起侵袭心血管系统，造成各种疾病。因此，冠心病的新药研发也应随着证候群的发展而改变，如现代研究痰禁互阻型冠心病已经成为临床常 见病证，此类病证的新药研发应注重于化藏祛察，方能突出“有是证用是方” 的原则