国务院办公厅：加强医疗保障基金常态化监管，强化跨部门监管和失信惩戒力度

21世纪经济报道记者 周潇枭 北京报道 5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（下文简称《实施意见》）对外印发。

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。医保基金使用链条很长，涉及主体非常多。2021年，《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施，这是我国在该专业领域里的第一部全国层面的行政法规，改变了原来以地方性法规为主的局面，对医疗基金相关主体的行为规范进行了明确规定。但是，业内仍然认为当前基金监管依然存在短板，比如对违法行为追究刑事责任方面还缺少法律依据，多数监管人员缺乏医学、药学、法律、计算机、临床实践等专业背景等。随着我国老龄化程度的加深，医保基金支付压力加大，的确需要加强资金的常态化监管。

《实施意见》提出三方面政策措施，主要内容包括：

一是明确各方职责。强化医保行政部门监管责任，加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。强化医保经办机构审核检查责任，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金。强化行业部门主管责任，各部门要按照职责分工，落实相关监管责任。强化地方政府属地监管责任，地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，要统筹区域内各部门资源，形成监管合力，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。

二是做实常态化监管。明确要用好飞行检查、专项整治、日常监管等监管手段，成体系地推进基金监管工作。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。完善社会监督，健全医保基金举报投诉机制，落实举报奖励制度，持续开展典型案例曝光，强化警示震慑，调动全社会参与基金监管的积极性。

三是健全完善制度机制。明确要进一步完善监管制度机制，强化协议、行政、司法综合运用，破解各类监管难题。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。推进信息互通共享，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。建立健全信用管理制度，明确对失信机构和人员的惩戒措施。建立异地就医跨区域监管工作机制，落实就医地和参保地监管责任。建立健全重大事项处置机制，加强对地方的督促指导。

国家医疗保障局数据显示，截至2022年底，我国基本医疗保险参保人数134570万人，参保覆盖面稳定在95%以上。2022年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为30697.72亿元、24431.72亿元，年末基金累计结存42540.73亿元。

国家医疗保障局数据还显示，2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人。2022年，共追回医保资金188.4亿元。2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

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