互联网保险“管卖不管赔”怎么破？蚂蚁保“安心赔”2.0版提升理赔审核时效丨大厂金融事

记者 | 苗艺伟

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近日，中国最大的互联网保险代理平台之一蚂蚁保升级“安心赔”到2.0版，除了线上化率、理赔速度、自动化等多个关键指标继续提升的同时，理赔前置化、透明化、可互动的理念也逐步落地。

界面新闻记者获悉，蚂蚁保和保险机构共建的“安心赔” 服务此次两大升级内容包括：一是向理赔用户提供 “全程协赔” 服务，二是对入选 “安心赔” 服务的产品理赔时效做出承诺。

事实上，互联网保险行业和互联网保险用户之间仍然存在着严重的信息不对称，“管卖不管赔”的指责此起彼伏，那么，蚂蚁保如何看待这一问题？

约定理赔审核时效

具体来看，此次升级的“安心赔”在用户协助方面，蚂蚁保将为理赔用户提供全程协助，用户可随时发起理赔咨询获得专业指导，并在线自助申请或使用理赔协助代办。若对理赔结论有疑问，蚂蚁保将会有协赔专家1对1解读，并提供调解服务。

在理赔速度上，对于不同保险种类，入选“安心赔”的保司会约定理赔审核时效。门诊险、住院医疗险、意外险和重疾险的理赔时效保障，分别为2日、4日、5日和15日。一旦超过约定时效，用户可申请加急处理。

蚂蚁保发布的《2022年度理赔服务报告》显示，以住院医疗险为例，各家保司在蚂蚁保平台上的“4日结案”率达84%。其中，“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件能在2个工作日内完成理赔审核。

互联网保险仍存认知“鸿沟”

在“安心赔”服务升级发布会上，蚂蚁集团高级副总裁黄浩表示，在中国，互联网保险常常受到 “管卖不管赔” 的指责，这往往是由于互联网保险行业和互联网保险用户之间存在着两个天然的鸿沟—— “专业鸿沟”和“信息鸿沟”，双方存在严重的信息不对称。

蚂蚁保负责人方勇表示，我们过去认为，理赔是从用户提交申请资料的那一刻开始，然而，事实告诉我们，90%以上用户对保险产品的误解都发生在理赔之前。因此，我们更注重在用户购买保险后就开始对用户进行保险理赔知识教育，并把理赔服务“全面前置”。

方勇表示，2022年，蚂蚁保平台有超过1万名用户是由于就诊医院不符合要求而没有获得理赔，非常可惜，因为通常保险公司的理赔条款都会要求“二级以上的公立医院”，而多数用户却并不知晓，这种认知“鸿沟”中体现出用户对于专业知识理解的一个门槛和偏差。

他称，在过去一年，蚂蚁保建设了覆盖全国10万家一级以上的医院的资料库供用户查询，并与各家保险公司的医院库进行对撞核查。目前医院查查准确率和覆盖率达到了99.99%。

另外，在“疾病查查”工具上，蚂蚁保的工具库目前已经收录两万多种疾病，方勇表示，如果用户知道疾病某阶段的名称、甚至某种病症、或者相应的手术名称，都可以在疾病查查中找到相应的保险产品责任是否涵盖在内等多项内容。 目前，该数据库已经能够自动解答80%以上的用户疑问。

除此之外，在理赔资料上传识别方面，“安心赔”的文档相机已经做到可以AI识别107类资料，并帮助用户挑选对应类别，最后提示上传资料不合格的地方，做到批量的自动的整理和调研。从OCR 技术识别医疗票据，到启动深度神经网络、机器自主学习、自我迭代后，再到教会机器做决策、建立底层知识图谱等，理赔大脑成为行业内首个商用无人干预的理赔系统。

2022年安心赔上线后，蚂蚁保逐渐向合作保司开放了这个被称为“理赔大脑”技术，借助这一技术，用户可在线向保司提交理赔申请。理赔科技极大提升用户体验的同时，也在助力保司降本增效。

根据蚂蚁保统计，在理赔立案阶段，“理赔大脑”能帮保司降低约30%的人工成本；而在审核阶段，在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率30%-70%。

带动险企组织架构调整

蚂蚁保在自身理赔服务升级的同时，也逐步带动合作保险公司的组织架构调整。

中国人保健康深圳分公司负责人刘骏在发布会上表示，在过去五年，在人保健康与蚂蚁保的合作中，公司对组织架构做了两次大调整，逐渐形成了适应于互联网产品运营的专属架构。

刘骏表示，人保健康已经在深圳建立了互联网保险运营中心，在组织架构上实现了一个总部专管，由深圳进行专业运营的模式。互联网化运营流程完全不同于传统的保险经营方式。在传统流程中，保险公司流程依次为：承保、保全、客服、理赔，但是在互联网保险理赔中则是“以终为始”。这意味着，互联网保险中，在长期医疗险当中，一次理赔是后面无数次服务的起始。

他表示，整个运营架构的逻辑就建筑在这个起点上，以理赔需求为基准，把这些需求从理赔起始点向其他所有的环节传递，在五年内，通过与蚂蚁保合作共同优化了100多万条的需求，就这样，才与蚂蚁保共同构建起了一套互联网化的运营流程。