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【基本信息】女，27岁

【疾病类型】妊娠期糖尿病

【治疗医院】重庆医科大学附属第一医院（三甲）

【治疗方案】饮食、运动、定期监测血糖

【治疗周期】住院4天

【治疗效果】血糖控制稳定，于39周行剖宫产术

“医生，我这怀孕都38周了咋还一点动静都没有，我听人说越往后越难生出来，我现在想把孩子生下来，你给看看吧”！

我们这位孕妈妈一直是在我院检查，因为有妊娠期糖尿病怕到妊娠后期胎儿长成巨大儿，所以到孕产期后要求终止妊娠。

一、初识患者

我们的蒋姐今年27岁，一年前因“胚胎停育”在外院做过流产手术，所以这次能怀上这个孩子对这个家庭尤为重要。蒋姐平素月经规则，月经周期为28天，行经期5天，末次月经2020-06-05，在停经的30+天时自查尿HCG阳性，于是来我院行彩超检查，检查提示:宫内早孕。

蒋姐在停经的11+周时来到我院行B超检查，提示：BT：1.1mm，CRL：52mm-11+6周，核实孕周基本相符，预产期大概为2021-03-12。蒋姐和家人因为怕孩子的发育状况，所以在我院做过多次产检。在孕早期查免疫示抗u1- nRNP抗体时，显示阳性，考虑易栓症，予以口服羟氯喹，至36周停药。并且在孕早期蒋姐出现阴道少量流血（为褐色分泌物），遂来我院产科就诊，考虑先兆流产，予以口服黄体酮胶囊后，阴道流血自行停止；同时皮下注射肝素钠 10000IU/次，至12周后，更改为隔天一次至14周，更改为低分子肝素钠注射液 4000IU/次，至24周停药。

孕期查血常规、尿常规、肝肾功等未见明显异常；查乙肝标志物表面抗原、丙肝、艾滋、梅毒抗体均阴性。孕期行无创DNA检查示低风险，未行羊水穿刺。孕19周超声提示胎儿双侧脉络膜丛囊性占位，建议产后新生儿于儿科就诊，后来复查超声提示未见异常。

蒋姐在孕期间D-二聚体波动在0.29-6.75mg/L之间，考虑其有易栓症，遂予以皮下注射低分子肝素钠预防治疗，同时口服阿司匹林。孕期行口服葡萄糖耐量试验：5.2-10.0-8.1mmol/L，考虑妊娠期糖尿病，嘱其饮食控制，定期检测血糖。

蒋姐孕晚期在我院行心电图检查提示：窦性心动过速，T波改变。B族链球菌检测示阴性。随着预产期的接近，蒋姐一直没有出现腹胀、腹痛，无阴道流血、流液等不适，自觉胎动可，因担心到后期出现巨大儿，所以要求入院终止妊娠。

门诊以“妊娠期糖尿病；易栓症；39周待产”收住入院。

二、患者的治疗过程

患者入院以后我对她做了专科检查和超声检查。其中专科检查提示：宫高34cm，腹围100cm，估计胎儿体重3400g，胎心率145次/分，因要求手术终止妊娠，孕妇拒绝阴道查体。

超声检查提示：胎先露：头。NuA:0。胎盘位置：宫体前壁及右侧壁。成熟度：3级。胎盘厚度 40mm，下缘距宫颈内口显示不清。羊水深度44.31.36.39mm。胎心、胎动有。脐动脉S/D1.78，PI：0.58。胎心率150pbn，律齐。

综上，我们的蒋姐一切情况可，血糖可控制的也好，但是没有绝对手术指针，希望她可以阴道试产，所以我找到产妇及家属，告知她们孕妇没有阴道试产禁忌，可以考虑阴道试产或剖宫产两种方案。由于孕妇对疼痛敏感，反复劝说都没有阴道试产的信心，所以决定采取剖宫产手术终止妊振。

于是蒋姐在2021-03-05，21:50-22:25在非插管全面+椎管内麻醉下采取子宫下段横切口剖宫产术。麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺巾，取耻骨联合上2横处作横行切口，逐层进腹，进腹顺利。术中见：子宫如孕周大小，羊水约600mL，吸尽羊水后于22:02 娩出一活男婴，Apgar评分9分，新生儿外观无畸形，体重3225g，脐带长约65cn。胎儿娩出后，立即予缩宫素20IU宫体注射。子宫收缩欠佳，遂于麦角新碱0.4mg，卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射并持续按摩子宫，子宫收缩转佳，胎盘胎膜自然换出完整，子宫收编好。

手术顺利，术中补液1100m1，出血300m1，尿量100m1。术后予头孢呋辛1.5g静滴，预防感染、缩宫素促宫缩等对症治疗。监测生命体征，观察子宫复旧及阴道流血情况。术后产妇回病房，新生儿回产房。瞩母婴同室，母乳喂养。

三、患者在治疗中的注意事项

1、因孕妇有妊娠期糖尿病，故平时应注意饮食控制并适当运动，将血糖水平控制在正常范围。例如少食多餐、减少馒头等碳水化合物食物的摄入、多吃粗粮等。

2、保持积极乐观的心态，并在待产期间注意休息，保证睡眠，尽量不要受凉，注意保暖等。

3、术后避免大幅度动作，以免牵拉伤口，注意伤口处避免沾水、感染，发现伤口有渗血、渗液等异常时应及时告知医生。

4、注意避免新生儿受凉、感染等，密切关注新生儿的生命体征，若出现发热、皮肤发黄等症状时应及时告知医生。

5、患者孕期查出患易栓症，为术后发生血栓的高危人群，建议术后即刻开始双下肢被动运动（家属按摩、产妇自己活动、早下床等），另外建议术后24小时开始使用低分子肝素预防血栓治疗至术后4-6周。

四、患者的治疗效果

蒋姐出院后一般情况可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰等不适，未诉特殊不适，精神、睡眠、饮食较好，大小便正常。查体:生命体征平稳，心肺未见明显异常，双侧乳汁分泌通畅，量中，腹软，无压痛，宫底脐下两横指，质硬，腹部切口敷料清洁固定，切口无红肿，无渗血、渗液，阴道少许暗红色恶露。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、术后不宜静卧，术后半小时左右家人帮助活动双下肢一次，待知觉恢复后就应该自己进行肢体活动、适当翻身，24小时后慢慢下床活动，能增强胃肠蠕动，加快排气。

2、手术6小时后，可进食少量流质饮食，排气后尽早进食，开始以半流质清淡营养为主，辅以蔬菜水果，米粥、鸡蛋、面条、鱼汤、肉汤等，都是剖宫产术后最佳饮食。

3、产后42天恶露干净后会门诊医生处行盆底康复治疗。

4、观察阴道流血量，若阴道流血多于月经量及时就诊。

5、禁性生活、盆浴2月，严格避孕半年。

6、新生儿出现黄疸进行性加重或持续不消退等不适时，应及时到儿童医院就诊。

7、如有异常，门诊随诊。

六、医生感悟

妊娠期糖尿病(GDM)是由于妊娠后母体糖代谢异常而首次发生的糖尿病，是妊娠期常见的合并症之一。 GDM孕妇常无明显症状，有时空腹血糖可能正常，容易漏诊、延误治疗。

大多数妊娠期糖尿病患者产后糖代谢异常能恢复，但20%~50%的患者将来可发展成2型糖尿病，且孕妇再次妊娠时复发率高达33%~69%。妊娠期糖尿病血糖控制不佳者，其后代将来发生糖尿病、肥胖等代谢综合征机会增加。

我们的蒋姐自确诊怀孕后，就定期到医院产检关注胎儿的变化，并在得知异常检查指标后，虽然也有担忧，但也积极地配合医生的治疗，这一点值得许多的孕妇借鉴，妊娠期间定期产检，保持乐观积极的心态，发现任何异常症状都应该及时告知医生，以便及时处理。例如抗ul-nRNP抗体阳性，若不及时处理，可能会产生血栓，影响母亲的生命健康以及胎儿的发育。

所幸我们的蒋姐在医生的帮助下血糖控制的很好，没有造成感染、高血压等严重问题。另外妊娠期糖尿病还可引起胎儿高血糖、胰岛素分泌过多、巨大胎儿、新生儿低血糖等系列母儿并发症。

所以妊娠期糖尿孕妇病控制血糖就显得尤为重要。首先就是要控制饮食，制定健康食谱。另外，确诊为GDM的孕妇终止妊娠时间一般建议在39-40周之间，不超过40周。

在第一次检测出血糖超标之后要在医生的建议下控制饮食，保证膳食均衡，并保证胎儿的正常发育。其次，增加运动，运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，是GDM的综合治疗有效措施之一，建议在每餐后30分钟进行中等强度的运动。

姓名：陈露露

单位：重庆医科大学附属第一医院

科室：产科

职称：副主任医师