发热恶寒身疼痛，不汗出而烦躁者-《伤寒论》太阳伤寒兼内热证

何为太阳伤寒兼内热？

在提到疾病时每个人得体质不同疾病症状的变化也是多种多样的。若一个比较壮实的人，是不容易感受外邪的，如果风寒比较厉害侵犯了其，一般多会发生伤寒表实证。这时没有发汗解表，寒邪就会因为其体质因素易于化热，使病情加重，这就是太阳伤寒兼内热证。

《伤寒论》38条：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之；服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

为什么提太阳中风呢？其实根据脉证，此应为感受风寒邪气之气，称之为太阳中风，属于麻黄汤所主。

脉证分析：

1，不汗出：缘于风寒束表，卫阳郁闭，皮肤表皮的汗毛孔不通畅，也就是玄府不通，就不会出汗。

2，烦躁：这个就是因为汗液无法顺畅流出，被寒邪郁闭，阳气不展，进而化热扰心，出现了烦躁症状。这个时候其实正气还有完全虚弱，邪气不能跟进一步深入到身体内部，肌表被郁闭越重，热气越重，也就是相互相持的格局状态。

3，后半句是服大青龙汤的禁忌症和误用的变证，汗出恶风很像太阳中风证，但是太阳中风证是脉浮缓的，此是脉微弱，这就是阳气亏虚之证，如果此时也有烦躁，乃是少阴亡阳证，都是虚证，更不能用发汗清里的大青龙汤了。

4，厥逆：四肢厥冷。筋惕肉瞤：指筋肉跳动，这是以为亡阳脱液，筋肉得不到温煦濡养的结果，也是此证误用了大青龙汤，以至于汗出过多伤阳气甚至亡阳出现虚冷之证。

《伤寒论》39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。

1，其实这条是个大青龙汤证的变证，以仲景行文风格推断应该还有不汗出而烦躁的主证没有变，此虽只提脉缓身重，属于省文。此症状似少阴病，但已经提出身重是乍有轻时（表证将罢欲入里），非身重不减，亦有脉浮缓，非烦躁且脉沉，更无脉微汗出，下利厥逆诸证，非少阴证，故考虑此症状属于大青龙汤变证，且38条已经提及不可服药的禁忌症表现。

2，由于表寒郁闭不开，全身阳气不伸展就会身重，邪气有入里化热的势头，就会出现脉浮在表，缓则不紧。

3，由此可知，只要是没有少阴虚寒证。只要是表寒里热的病机没有改变就可以直接使用大青龙汤。

4，汗出脉缓为桂枝汤证；恶寒脉紧为麻黄汤证；表实兼里热，不汗出而烦躁者为大青龙汤证。

程郊倩：明使阴寒在表，郁住阳热之气在经而生烦热，故加石膏于麻黄汤中，名曰大青龙汤，使辛热之剂变为辛凉，则寒得麻黄汤之辛热而外出，热得石膏之甘寒而内解，龙升雨降，郁热顿除矣。

病案赏析：

《医学衷中参西录》一则，患，冬日伤寒，胸中烦躁，服麻黄汤，无汗，且烦躁益甚，自觉屋隘莫能容，脉洪滑而浮，治投以大青龙汤加天花粉，服后五分钟，周身汗出如洗，病若失。读张锡纯的医案文笔简练，且直抓点眼。指出患者就是无汗且是冬日寒邪甚，胸中烦躁，开始给予麻黄汤以发汗解表，但是患者无汗且更加烦躁，脉洪滑而浮，这就考虑患者寒邪郁闭之甚，入里化热之势，而有给辛温的麻黄汤助热入里，故见这样的烦躁更甚的症状，给予大青龙汤就是解表散寒兼清里热，加上天花粉以除肠胃之热。效如桴鼓！