1例极低出生体重儿救治个案分享，1.05公斤的小女婴我们救回来了！- 新生儿病例解析及专家点评

作者简介

邵阳学院附属第一医院新生儿科 罗勇

极低出生体重儿(VLBW)作为早产儿的特殊群体，救治难度大，并发症较多，最常见并发症有新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿早发型败血症（EOS）等，上述两种疾病是导致早产儿死亡和发生严重不良结局的重要原因。NRDS是早产儿最常见的呼吸系统危重症疾病,也是支气管肺发育不良的主要病因，主要由肺表面活性物质( PS)缺乏导致,胎龄越小,发病率越高，死亡率高。

EOS的临床表现缺乏特异性，且目前实验室检查在EOS评估中存在的局限性，早期诊断与治疗困难。故VLBW需综合治疗和管理，在此将我院收治的1例极低出生体重儿救治经过分享如下：

01

一般资料

患儿，女，第4胎第3产，胎龄28+5周，双胎之大，生体重1.05Kg。因“胎膜早破10+小时”在本院顺娩出生，出生后无窒息史，Apgar评分1'-9分（肌张力-1分），5'-9分（肌张力-1分），10'-9（肌张力-1分），羊水清，脐带、胎盘无异常。出生后予保温及T组合正压通气（PEEP 7cmH2O、FiO2 30%），并于生后8分钟转至NICU病房。

母亲病史：30岁，2021年10月29日因输卵管堵塞在某省级生殖医院移植囊胚两枚，发现双子宫8+年，2014年孕3+月因“社会因素”在某县中医院行引产术发生子宫破裂行剖宫取胎，后因肠梗阻、肠穿孔，遂转我院行开腹肠管修补术，妊娠合并肝内胆汁淤积综合征，妊娠合并甲状腺功能亢进，妊娠期糖尿病。产前未使用糖皮质激素。白细胞及CRP升高。胎盘病检提示绒毛膜板血栓形成、蜕膜坏死。

02

检查

因“胎膜早破10+小时”在本院顺娩出生，出生后无窒息史，Apgar评分1'-9分（肌张力-1分），5'-9分（肌张力-1分），10'-9（肌张力-1分），羊水清，脐带、胎盘无异常。出生后予保温及T组合正压通气（PEEP 7cmH2O、FiO2 30%），并于生后8分钟转至NICU病房。

母亲病史：30岁，2021年10月29日因输卵管堵塞在某省级生殖医院移植囊胚两枚，发现双子宫8+年，2014年孕3+月因“社会因素”在某县中医院行引产术发生子宫破裂行剖宫取胎，后因肠梗阻、肠穿孔，遂转我院行开腹肠管修补术，妊娠合并肝内胆汁淤积综合征，妊娠合并甲状腺功能亢进，妊娠期糖尿病。产前未使用糖皮质激素。白细胞及CRP升高。胎盘病检提示绒毛膜板血栓形成、蜕膜坏死。

查体：T36.2 ，HR140次/分，R70次/分，血压50/25（33）mmHg，血糖5.1mmol/l，经皮血氧饱和度78%，Wt1.05Kg（第31百分位），身长35cm(第16百分位)，头围25cm（第18百分位）。

神清，精神反应差，早产儿貌，皮肤无黄染，皮肤胶冻状，指甲未达指尖，足底前半部红痕不明显，乳晕难认，简易胎龄评估29周，前囟平软，张力不高。面色及唇周发绀明显，呼吸欠规则，可见明显三凹征，双肺呼吸音低，可及少量细湿啰音。心律齐，心音有力，无杂音。腹平软，肝右肋下1cm，质软，脾未及，肠鸣音正常。肢端稍凉，毛细血管再充盈时间2秒，四肢肌张力减低。原始反射减弱。

辅助检查：入院后查血气分析：PH 7.15 、PaCO2 49.80 mmHg 、PO2 70.00 mmHg 、BE -12.8 mmol/L 、乳酸3.50 mmol/L。

生后第2天血常规：白细胞8.00*10^9/L、血红蛋白185.00 g/L、血小板274.00*10^9/L；第一次血培养(第3天)：血涂片G+菌、咽峡炎链球菌；第二次血培养(第12天)：正常。第12天：UVC末端真菌培养：白色念珠菌。([1-3)-β-D葡聚糖(G试验)阳性；真菌GM试验阴性。血肺炎支原体lgM阳性。

胸片检查：生后6小时（第一次PS后）：双肺纹理稍增粗，双肺透亮度稍减低，双肺野可见散在斑片状模糊影。上腹部可见UVC管影，尖端位于T8/9椎间隙水平；生后24小时（第二次PS后）：双肺纹理增多、增粗，模糊，右肺透亮度稍减低。与老片对比，透亮度较前增高。第21天：双肺纹理增多，双肺透亮度稍减低，双肺可见多发小斑片状模糊影，右上肺野可见片状致密影。心脏超声：第4天：心脏彩超:卵圆孔未闭、动脉导管未闭（PDA，3.5mm）。第8天：心脏彩超：卵圆孔未闭、动脉导管未闭（1.7mm）。第13天：心脏彩超：卵圆孔未闭，三尖瓣轻度返流。头颅B超：2次颅内超声未见明显异常声像。头颅磁共振平扫（MRI）(生后50天)：符合早产儿脑改变。听性脑干及耳声发射双侧通过。小儿广域眼底摄像：双眼视网膜血管未完全化。

生后6小时（第一剂PS后）

生后24小时（第二剂PS后）

第一次血培养（第3天）

UVC导管末端培养（第12天）

03

诊断

结合患儿临床特征、实验室检查及影像学检查诊断如下：

1.新生儿呼吸窘迫综合征

2.新生儿败血症（咽峡炎链球菌、白色念珠菌）

3.新生儿肺炎

4.支原体感染

5.极低出生体重儿

6.动脉导管未闭

04

治疗

患儿入院后予呼吸支持[T组合正压通气、无创呼吸机辅助通气（经鼻间歇正压指令通气、经鼻持续正压通气、高流量给氧）、有创呼吸机辅助通气(常频，高频)]。

PS替代治疗(猪肺磷脂200mg/kg、100mg/kg)；抗感染（头孢噻肟钠+青霉素钠3天，(合资)美罗培南注10天，(合资)阿奇霉素干混悬剂5天 2次，氟康唑氯化钠注射液17天）；免疫支持（丙种球蛋白500mg/kg 3次）；成分输血（去白悬浮红细胞4次，新鲜冰冻血浆3天）；循环管理(血管活性药物使用)；液体营养管理[生后前3天母乳微量喂养，15天增加母乳强化剂，22天母乳半强化喂养，27天母乳全强化并停止肠外营养，期间患儿有严重胃食道反流现象，43天（矫正胎龄34+6周）完全经口喂养]；咖啡因防治呼吸暂停，布洛芬治疗PDA，左卡尼汀补充肉碱，口服补钙、铁及维生素AD滴剂支持治疗等综合治疗。

05

治疗结果、随访及转归

患儿经过治疗，生命体征平稳，自主完成奶量，成功脱离氧气治疗，住院65天（矫正胎龄38周）痊愈出院，出院体重2.27kg(第5百分位)，身长46cm(第12百分位)，头围32cm(第10百分位)，存在宫外生长发育迟缓。出院后4周门诊随访，一般情况好，体重3.31kg(第10百分位)，身长50cm(第14百分位)，头围34.2m(第11百分位)，生长发育逐渐恢复。

06

救治体会

本例早产儿出生后出现进行性呼吸困难，予逐步升级呼吸支持、PS替代代治疗，联合使用抗细菌及抗真菌治疗，免疫支持、维持循环及内环境稳定，营养支持等综合治疗，最终治愈出院，随访预后良好。此外，本例患儿孕周小、双胎儿、母亲患有妊娠期糖尿病、产前未使用糖皮质激素，这些均为新生儿呼吸窘迫综合征发病的高危因素。同时母亲产前胎膜早破10余小时、白细胞及CRP升高，胎盘病检提示绒毛膜板血栓形成、蜕膜坏死，顺娩出生，这些也均为新生儿早发型败血症的高危因素。

在今后的临床工作中，对于存在新生儿RDS及EOS发病高危因素的患儿应提高警惕，及时升级呼吸支持，尽早使用PS替代治疗，早期使用枸橼酸咖啡因兴奋呼吸治疗；早期联合使用抗生素，合理调整抗菌药物治疗；加强营养、免疫支持及循环管理等综合治疗，减少相关并发症的发生，改善新生儿预后。同时，也需加强孕期的健康教育及营养指导，规范产前保健，监测及控制血糖、血压，尽量减少早产风险，对存在早产风险者产前规范使用糖皮质激素，从而减少新生儿不良预后的发生。

专家点评：

专家简介

余小河博士

中南大学湘雅医院新生儿科副主任

中国医师协会新生儿分会神经专家委员会委员

海峡两岸医药卫生交流协会新生儿学专业委员兼副总干事

该病例为胎龄仅28+5周早产儿，母亲患有妊娠期糖尿病、产前未使用糖皮质激素，以上均是新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）高危因素。此外胎膜早破、母亲怀疑有绒毛膜羊膜炎，存在新生儿早发型败血症的风险。新生儿重症监护病房的医务人员立即组织抢救，呼吸支持、肺表面活性物质治疗、经验性抗生素的使用和营养支持等。早产宝宝终于转危为安。每一例宝宝的成功救治，都值得总结和提高。

RDS——早产儿呼吸的第一关

新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是早产儿的重要疾病，胎龄越小，发病率越高，出生胎龄28周早产儿发病率可高达80%。由于肺表面活性物质和持续气道正压通气（CPAP）的早期使用，RDS死亡率明显下降。早产儿早期救治中对RDS的规范管理至关重要。所有存在RDS高危因素的新生儿，例如出生胎龄<30周但无需气管插管复苏的新生儿，出生后应立即使用CPAP。

CPAP的使用可建立功能残气量，稳定肺泡的扩张。CPAP通气压力至少为6 cmH2O，在足够压力的CPAP支持下，患儿仍需吸入氧浓度达30%以上，就有使用肺表面活性物质的指征。疾病早期尽早使用肺表面活性物质，若出生后需气管插管复苏，可在产房内就使用肺表面活性物质。该患儿出生后在产房立即予T组合正压通气，给予了足够的压力支持，生后8分钟转至NICU病房后，予以CPAP呼吸支持，仍需吸入氧浓度达30%以上，很快首剂使用了足量的肺表面活性物质。这一系列正确规范的处理为RDS的治愈、早产儿的存活打下了很好的基础。

第一次肺表面活性物质使用后，患儿呼吸支持需求进一步增加，需机械通气且需更高浓度氧，胸片也排除气胸等其他问题，说明RDS病情仍在进展，及时给予了第2次肺表面活性物质治疗。患儿终于转危为安。总之，RDS患儿的最优化治疗方案是CPAP联合早期使用肺表面活性物质。

败血症——早产儿始终面临的威胁

随着新生儿总体诊疗水平的稳步提高，侵袭性诊疗操作的不断增加，低胎龄、低体重新生儿的存活率提高的同时，新生儿败血症的发病率和病死率也有逐渐增加的趋势。新生儿败血症已经成为新生儿死亡的主要原因，因此，需有效提高新生儿败血症的诊疗水平，降低死亡率。

新生儿败血病是由于病原菌进入血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素导致的全身广泛炎性反应。新生儿败血病可以分为早发型和晚发型。早发型一般在出生后3天内起病，大多系母体病原垂直传播(产前或产时感染)，病原菌以B族链球菌（GBS）、大肠杆菌和李斯特菌为主，多系统受累、病情凶险、病死率高。该患儿存在早产、胎膜早破，母亲有绒毛膜羊膜炎等高危因素，生后即有酸中毒，呼吸困难临床表现，血培养咽峡炎链球菌，可确诊为新生儿早发型败血症(咽峡炎链球菌)。

新生儿败血症成功救治关键在于尽早使用敏感抗菌药物，在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广谱抗菌药物组合。西方国家最常使用氨苄西林+庆大霉素，对B族链球菌（GBS）和李斯特菌有很好的协同杀菌作用，但用庆大霉素因有发生耳毒性和肾毒性的可能性，需要进行血药浓度监测，对于体重1500 g以下患儿还需完善耳聋相关基因检测，我国有关部门已明确规定在6岁以下小儿禁用氨基糖苷类抗菌药物。因此在我国多选择氨苄西林（或青霉素）+第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合。血培养阳性结果出来后原则上应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物调整，如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选的范围内，临床效果好则继续用，否则改为药物敏感试验中敏感的抗菌药物种类。

晚发型败血症是在出生3天后起病，主要为院内感染，病原体以葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、真菌常见。与早发型败血症相似，早产和低出生体重儿是晚发型败血症的首要危险因素。此外有创诊疗措施如机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以及肠外营养等均是晚发型败血症的危险因素。该患儿脐静脉置管末端真菌培养白色念珠菌，说明导管有白色念珠菌的定植，但是否发展为白色念珠菌败血症，应结合患儿当时的临床症状，血培养、血细胞计数、CRP及PCT等经典实验室检测结果分析。病原菌的定植是发生院内感染的先兆，定植到入侵的转化取决于定植菌数量和毒力。

科室简介

新生儿科成立于1989年，省级重点专科建设单位，国家级儿科医师住培基地，湖南省儿科医师转岗培训协作基地，邵阳市儿科质量控制中心，邵阳市危重新生儿救治中心。

本中心拥有主任医师3名，副主任医师1名，副主任护师2名。具备较强的临床诊疗、教学和科研实力。率先在本地区开展了CVC、PICC、UVC置管、纤维支气管镜、NO吸入治疗、亚低温治疗、CRRT等技术。承担着邵阳地区危重新生儿的抢救，是邵阳地区新生儿专科人才主要培训中心。现有病床45张，拥有国内先进的仪器及设备，全年收治新生儿1500余人，以危重病、疑难病、早产儿为主，早产儿占比80%，其中极超早产儿占比50%，对极超低出生体重儿的救治有丰富的经验，救治成功早产儿最小胎龄25周，最轻体重650g。

本科室近5年，主持省级自然基金课题3项，厅级课题3项，市级课题1项，多中心研究4项。

排版：黄玲玲

编辑：黄玲玲

审核：裘佳