官方回应社会关切！关于“梅州保尚保”，你想知道的都在这里

11月8日，2023年度“梅州保尚保”正式开始投保。首日，“梅州保尚保”投保人数就达10万人，社会反应热烈，迅速成为梅州热议话题。

据了解，从2021年至今，“梅州保尚保”已运营将近两年，累计参保已超100万人次。两年来，一些群众通过投保获得了实实在在的实惠，也有一些群众对“梅州保尚保”看法评价有所不同，甚至也存在一些“质疑”声音。梅州市医疗保障局和“梅州保尚保”项目组人士，就当前社会关切的热点问题进行了回应。

“梅州保尚保”是什么？

梅州“保尚保”坚持“政府引导、企业主体、市场运作、协议管理”的基本要求，是基本医疗保险、大病保险等的有机补充，能有效减轻人民群众大病重病的个人负担。

“保尚保”主要保障群众看病就医费用的个人自付部分，并设定有一定的报销门槛（起付标准），并不是一般理解的只要患病住院了“保尚保”就能进行报销。

“保尚保”不限年龄、既往病史、职业，做到了参保人同等保费、同等报销待遇，这突破了其他传统普通商业保险在病史、年龄、职业的参保限制以及差额高额收费等标准，所以“保尚保”具有一般商业医保不具有的普惠性、公益性。

参加了基本医保，为什么还要参保“保尚保”？

“梅州保尚保”推出的初衷，就是当好社会医疗保险的“补充”角色，突出解决一些大病、重病患者的个人医疗费用的负担，在防止“因病返贫、因病致贫”方面起到重要作用。据了解，目前梅州市职工医保、城乡居民医保的平均实际报销比例分别为71.6%、61.5%左右，群众个人还需负担较多医疗费用，特别是重病、大病家庭医疗费用个人负担支出占家庭收入比重大。

如一个家庭因病支出3万元以上至几十万、上百万，那么对一个家庭的冲击和影响将非常巨大。所以引导和鼓励梅州群众参保“保尚保”，就是为了防范这类风险的发生。

运营两年至今，“梅州保尚保”已累计赔付了1.2亿元，受益人群3.3万人次，个人最高报销82.9万元。在全省层面讲，梅州市民获得的报销待遇是最多的，近两年来医保部门和承保公司共收到群众感谢信、表扬信、致谢锦旗等30多份。

真实案例1：

参保人于阿姨，2021年1月因患肝衰竭等疾病在广州某三甲医院住院治疗并办理了异地就医备案手续。于阿姨住院治疗费用共计79.5万元，基本医疗保险+职工补充保险报销35万元，保尚保报销30.6万元，医保+保尚保报销合计65.6万元，有效减轻个人负担率高达82.51%。如果没有“保尚保”，于阿姨要自己承担医疗费用高达44.5万元，这对一个梅州家庭来讲，经济压力还是非常重的。

真实案例2

L女士是2022年梅州保尚保参保，人2022年梅州的L女士因脑梗死后遗症、肺炎、呼吸衰竭等疾病入院，全年共住院六次。L女士六次住院期间进行各方面的治疗，产生住院医疗费用共86.62万元，个人总缴费51万元，医保报销35万元。

梅州保尚保报销赔付：19.37万元。没有保尚保，L女士需要独自承担51万元。

L女士花费180元投保梅州保尚保共赔付19.37万元，超1076倍补偿。

保尚保保什么？

“梅州保尚保”报销范围：医保政策范围内住院医疗费用和门诊特定病种医疗费用的个人负担部分，具体为个人自付年度内累计合并达到1万元的起付线以上部分就可进行报销；医保目录范围外指定肿瘤治疗的15种特新药品费用，符合条件均可报销。不报销的范围：医保三大目录外费用、超限价材料费用、医保定额报销的自付费用、《社会保险法》规定不支付的费用等。

注：个人自付=医疗总费用-医保政策范围外费用（即自费）-医保规定报销金额。

普惠补助

“梅州保尚保”为了普惠共享，设置1-3万分级定额报销，3万以上部分按赔付比例报销，费用越大，报销比例越高。其他城市的惠民保报销起付线是分开个人自付和个人先行自付两档，看似报销比例高，实际报销门槛高，一般要3万以上的个人负担才有可能获得赔付，而且有些还对既往病史有限制，不报销或少报销既往病症的医疗费用。

最近有个市民说他自己花了1.8万的医疗费，只获得了“保尚保”500元的定额补助。比较其他城市的惠民保产品，该市民的医疗费用套入其他任何一个城市的惠民保条款，是达不到报销门槛，得不到任何报销补助的。从这点上说，梅州保尚保普惠性优于其他惠民保产品，除了报销群众高额大病重疾医疗支出，还让群众在家庭承受能力范围的医疗救治上有所补助，增强了群众的获得感。横向比较全省惠民保产品，“梅州保尚保”在产品设计和报销赔付数据下体现了以下几个特点：报销门槛全省最低、受益人次全省最多、大病重疾赔付金额全省最高。

2023年度“梅州保尚保”待遇再提高

在报销待遇方面，3万以下的定额补助部分比2022年度方案多了500元，合计有1800元。3万以上的报销比例部分，最高能报销80%，比2022年方案报销最高比例提高了10%。

在续保优待方面，连续两年参保且没有发生保尚保报销费用的参保人，2023年的报销起付线直接降低一半至5000元，定额补助部分翻倍，合计有3600元，3万以上的报销比例每档均上调10%，最高可报至90%。如果只是单独参保过一年且没有发生保尚保报销费用的参保人，则定额补助部分翻倍，报销比例也上调10%，最高也可报至90%。

在报销服务方面，参保人在市内定点医疗机构住院产生的医保政策范围内个人负担费用达到“保尚保”报销范围的，出院时可以实现直接结算，方便快捷。异地就医的参保人虽然不能实现一站式结算，但他们可通过“梅州保尚保”公众号线上通过影像提交报销资料，也无需跑腿网点递交材料。

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【整理】张柳青

【作者】 张柳青

【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端