专家心声∣ 李莉教授：面对新生儿败血症，我们全力以赴，永不言弃

来源：【医师报】

医师报讯（融媒体记者 黄玲玲）有一种新生儿疾病让无数新生父母感到恐惧，也让很多新生儿科医生感到头疼，它就是新生儿败血症，一种威胁新生儿生命的重大疾病。

新生儿因人体免疫系统未成熟，免疫功能较弱，非常容易发生感染。发生感染后会出现全身感染现象，造成全身上下普遍炎性感反应，病况发展快速，在发达国家败血症死亡率达5%~10%，对于免疫系统更弱的早产儿感染是致命的问题，死亡率可以达到40%。国内新生儿败血症诊疗现状如何，在治疗上取得了哪些经验，医师报特别专访了北京妇产医院新生儿科主任李莉教授，为大家分享国内新生儿败血症的相关进展。

北京妇产医院新生儿科主任李莉教授

新生儿败血症致死率高 高危因素是这些

医师报：新生儿败血症是新生儿时期非常严重的一项疾病，在早产儿中发病率很高。我国新生儿败血症流行性病学情况是怎样的？目前该病的发病现状如何？

李莉教授：新生儿败血症发病率1~5/1000活产婴，败血症死亡率6%。根据资料显示，（深圳一家NICU）极低出生体重儿晚期败血症发生率24%，血培养阳性达到19%；上海地区调查小于34周早产儿，晚期败血症发生率4.4%，死亡率为15.4%；河南省发病率为11.4%，死亡率13.58%；在发达国家败血症死亡率为5%~10%，对于免疫系统更弱的早产儿感染是致命的问题，死亡率可以达到40%。

医师报：根据发病时间，新生儿败血症又被分为早发（EOS）与晚发（LOS），两者在危险因素、致病菌与治疗上都存在差别。早产和（或）低出生体重是两者共同的首要危险因素，对于不同胎龄的早产儿群体，您所在医院的败血症发病情况如何？管理要点是什么？

李莉教授：早发感染高危因素有早产儿胎膜早破、早产、羊膜早破超过18小时、绒毛膜羊膜炎，母亲超过38 、母亲分娩近期患病、分娩前后母亲发热、母亲患有性传播疾病或患泌尿系感染、围产期窒息，特别是有产程延长，破水时间长，胎儿大量吸入或吞入羊水、产前损伤羊膜完整性操作；产时器械使用；产后有创操作、孕期未产检等。

晚发感染高危因素为早产低体重、静脉营养、各种导管保留，护理强度、工作人员手卫生、不合理抗菌药物使用、长时间使用有创呼吸机等。

以我院为例，早期败血症包括足月儿临床诊断，占住院患儿比例5%。晚期败血症院内发生主要是由于极早产早产儿情况的发生，占住院患儿的10~15%，目前发生率降至3~5%。晚期败血症死亡率1~3%，已经连续3月无感染病例，连续1年无聚集病例发生。

尽早撤机是减少新生儿晚发败血症关键

医师报：有创诊疗措施，如机械通气、中心静脉置管等都是LOS明确的危险因素。无创呼吸支持模式的发展、肺表面活性物质的早期使用包括微创给药技术的不断精进，均可减少早产儿机械通气的需求，是否有助于降低LOS的发生，请谈谈您的经验体会。

李莉教授：晚期感染主要发生在极早产和超早产儿中，主要感染途径是静脉导管留置、呼吸机相关肺炎、消化道等。早产儿除不成熟这一生理因素外，尽早撤机、尽早达到全肠道喂养脱离深静脉置管是减少晚期感染的关键，如何到达这一目标？关键做法如下：

1.产儿合作密切，产前会诊，减少早产儿宫内损伤；

2.规范复苏，注意保暖；

3.及时充足肺表面活性物质（PS）替代和及时正压通气，掌握好有创与无创呼吸支持的指征，咖啡因预防呼吸暂停，可减少肺损伤、减少持续有创通气依赖，便可减少呼吸机相关肺炎和BPD危险；

4.管理循环，减少缺氧缺血损伤；

5.做好病原监测和早期抗感染治疗，减少早期感染损伤。

用一句话来说，即尽早达到撤机和全肠喂养创造条件，只要撤除有创置管，晚期感染风险就会至少减少9成。

医师报：抗感染治疗是新生儿败血症中的重要治疗方式之一，在对患儿的抗感染治疗中有哪些需要注意的事项？

李莉教授：注意事项有15项，包括：

1.细致全面病史采集和体格检查；

2.评估感染为产前、产时还是产后感染；区分院内还是院外感染；

3.评估危险因素；

4.熟悉感染的发生发展过程病理过程；

5.感染部位及可能病原评估，病原体经验性鉴别；

6.感染程度评估（感染播散、败血症、休克、化脑、是否外科干预病灶去除）；

7.耐药菌感染风险，多重感染风险；

8.规范标本采集和送检；

9.重视快速病原诊断，了解诊断新技术；

10.正确解读检测结果；

11.了解流行病学资料；

12.熟悉抗菌药物及其药代特点；

13.了解耐药知识；

14.借鉴权威指南；

15.做好感控，防止传播。

国内对于新生儿败血症诊治更规范

医师报：您参编的《新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）》发布已经有三年时间了，目前我国新生儿败血症在治疗方面取得了哪些进展？与发达国家相比，在该病的救治上还有哪些差距？

李莉教授：国内新生儿败血症诊断和治疗专家共识（2019年版）主要由深圳大学儿童医院余家林教授主持制定，在中华医学会儿科学分会新生儿学组和中国医师协会新生儿科医师分会新生儿学组专家讨论后制定，该指南的制定借鉴了很多国内外研究数据，对我国新生儿败血症管理起到权威指导作用。

目前国内对于新生儿败血症诊治更规范，重视早期感染，及时控制，晚期感染则重视提升质量管理减少发生；重视病原学，从母亲产道定植菌监测，到胎盘羊水和生后新生儿定植和感染情况的病原分析，到不同病原种类更开阔思路的综合判断，从早期非特异指标监测到细菌培养，分子生物学病原分析，到致病株鉴定，耐药鉴定，大部分NICU已经做到系统性感控管理。

我国与国外对于新生儿败血症处理最大的不同是一线抗菌药物的选择。国内部分人群因具有耳聋易感性，氨基糖苷类抗菌药物目前不能常规使用，导致三代头孢的使用较多，以致耐药菌株易出现，因此，我国抗菌药物耐药形势较发达国家更严峻。

我国近年新生儿学科发展迅速，很多地方医院都设有NICU，质量参差不齐，可能在部分新生儿中心护理力量不足，院内感染控制困难，病原学监测力量可能不足；重症感染休克的处理有欠缺，这些都需逐步改进。

产儿合作密切更有利于患儿救治

医师报：您在新生儿败血症救治方面经验非常丰富，迄今为止，您带领团队总结出了哪些诊治经验？北京妇产医院新生儿科在救治新生儿败血症的救治上有哪些优势？

李莉教授：在多年工作中，我们总结出了一些经验：要准确评估患儿感染风险，及时完成病原学检测，晚发感染早期诊断，熟悉流行病学特点，评估重症感染征象，及时处理早期休克，评估中枢感染，科学使用抗菌药物，集束化操作，员工手卫生依从性好等。

北京妇产医院最大的优势是产儿合作密切，医院设置有围产医学部，会对常规高危儿产前进行多学科会诊，产科对母亲感染监测到位。且复苏团队技术过硬，院内转运距离短，NICU内管理流程清晰简洁，比如：病房常规备有PS、镇痛药，需要时可以即刻使用，紧急输血渠道24小时畅通。抗菌药物使用规范，感染控制制度健全。

医院新生儿科团队危重病患救治水平不断提升

医师报：为促进医院新生儿学科的发展，您带领团队做出了哪些努力？

李莉教授：我在2021年前一直工作在首都儿科研究所附属儿童医院，在2005年开始担任新生儿科主任，当时科室只有30张床位，无NICU，医护团队仅有20余人，我们的目标是拥有新生儿科自己的ICU。大家积蓄力量，终于在2012年建立了20张床位的NICU病房，同期开展24小时危重新生儿转运，得到同行与政府的认可。2015年首儿所新生儿科成为北京市首批危重新生儿救治中心，并加入了全国新生儿监测网，医院新生儿救治质量处于国内优秀水平。

2021年我卸任首儿所新生儿科主任，有幸得到医联体单位北京妇产医院领导的认可，临时代理北京妇产医院新生儿科主任。北京妇产医院新生儿科有丰厚的文化底蕴，医疗基础扎实。来院一年中，我与妇产医院新生儿科的同道互通互学，加强了和产科的联系互动配合，重点更新了各种新生儿危重症的诊治规范，梳理了部分管理流程，提升院感防控的理念，查找院感漏洞加用纠正，借鉴并实施了其他医院优秀经验，妇产新生儿科团队危重病患救治水平不断提升。目前我们基本能做到超早和极早产儿不转出，院感率显著下降。现每月出院近2000例，院感患儿极少发生，救治质量不输于国家级医院水平。

永远不要轻易放弃任何一个小生命

医师报：从医多年，您救治的危重症患儿很多，有哪些难忘的患儿故事？

李莉教授：我最大的感受是，不要轻易放弃一个小生命，新生儿生命力是非常顽强的。外院1例超早产儿转运至首儿所，是坏死性小肠结肠炎（NEC）。手术切除坏死肠段，做了肠造瘘，术后脓毒性休克，颅内有出血，生命体征难以维持，肾上腺素增加至3微克每公斤体重每分钟的最大量，预后仍然不良，但家长没有放弃。在1年多后，我们在世界早产儿日回访，再见此患儿，看到了孩子的笑脸和蹒跚走路的样子，我为这个小生命和家长的付出感动得流下热泪。

审稿专家：李莉教授

排版：黄玲玲

编辑：黄玲玲

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