李东垣治白文举目疾案

戊申年（1248年，李东垣68岁）六月初，任职枢判的白文举，六十二岁。平时就有脾胃虚损的问题，眼病也时常发作。身上、面色、眼睛都发黄，小便有时黄有时清，大便不调，饮食减少，气短喘息，困倦喜睡，四肢乏力。

到六月中旬，眼病复发，医生用泻肝散（《普济方》卷八十六引《海上方》泻肝散：大黄2两，黑牵牛2两，白芷1两。治眼赤，眶睑赤烂。上为细末。每服2钱，空心临卧温酒调下。《仁斋直指》泻肝散:栀子仁 荆芥 大黄 甘草各等分。治肝经有热，眼目红肿疼痛。）泻下数次未效，而平素脾胃虚弱的那些症状却更加严重。

李东垣认为前面治疗用到的大黄、牵牛，虽然能除脏腑湿热，而不能走窜经络。药喝下去，还没有进入肝经，先到胃里。大黄味苦性寒，更加伤害了本来就虚弱的胃腑；牵牛味辛药性走散，辛散伤气，让本来就虚的肺藏更加虚弱，导致又增加了严重的咳嗽。这使得邪气还没祛除，正气更加虚弱。再加上正是暑热多雨的时候，平素有黄疸病的人，受外界湿热熏蒸而病情加剧。这种情况，应当在顾护脾、胃、肺的基础上，泻除经络中的湿热。处方清神益气汤（除湿热而醒神，固脏腑而补虚，故名清神益气）来治疗，患者病愈。

清神益气汤

茯苓 升麻（以上各二分） 泽泻 苍术（这味药能行经络，配伍黄柏可祛除湿热，却不让黄柏寒性积留，所以不损伤脏腑。还有一定的补益肺与脾胃本脏虚弱的功用。） 防风（以上各三分） 生姜（五分） 青皮（一分） 橘皮 生甘草 白芍药 白术（各二分）（这味药与苍术一样都能补脏腑元气，但不走经络。不走经络，就可以补的同时却不滋养经络中的邪气；这里说的“守”，是指能补脏的元气。）黄柏（一分） 麦门冬 人参（以上各二分） 五味子（三分，这味药能去除暑季湿热熏蒸导致浮越于上的热）

以上药味碎如麻豆大小。作为一服，用水二盏，煎至一盏，去渣，稍热，空腹服。

（此方各版本有不同，有人参重复的，有缺白术的。并且方中行经守本的论述，混杂其中，也难明其意。以上为个人理解，或失本旨，故所附原文，仍从其旧。错谬难免，望智者指正）

六月正是极为炎热的季节，火盛克金，肃降之气潜伏不用，“金伏”而不能生水，则津液亏虚（火极克金，金伏不能生水这段是李盼广老师的解释，颇合己意，故从之）。所以在这种时候要用生脉散救急。在这种情况下，消除患者的湿热不能太过，要防止渗利祛湿更损津液。“肺欲收”，“心苦缓”（《素问.藏气法时论篇》），都是用酸味药来收敛。心虚火盛要用甘味药去除，所以用甘味的人参，佐用酸味的五味子。 孙思邈说 夏月常服五味子，（五味俱全）可以补五脏的气。也是这个道理。麦门冬味微苦性寒，能滋养水之上源的肺阴，又能清肃肺气，还能治心火灼伤肺金引起的咳嗽，火降嗽止痰消。又少量地加上黄柏的苦寒，用来坚固肾水，滋养肾阴，沉降浮越的热，消除两脚的痿弱。

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《调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》原文：

戊申六月初，枢判白文举年六十二。素有脾胃虚损病，目疾时作，身面目睛俱黄，小便或黄或白，大便不调，饮食减少，气短上气，怠惰嗜卧，四肢不收。

至六月中，目疾复作，医以泻肝散下数行，而前疾增剧。予谓大黄、牵牛，虽除湿热，而不能走经络。下咽不入肝经，先入胃中。大黄苦寒，重虚其胃；牵牛其味至辛能泻气，重虚肺本，嗽大作，盖标实不去，本虚愈甚。加之适当暑雨之际，素有黄证之人，所以增剧也。此当于脾胃肺之本脏，泻外经中之湿热，制清神益气汤主之而愈。

清神益气汤

茯苓 升麻（以上各二分） 泽泻 苍术 防风（以上各三分） 生姜（五分）

此药能走经，除湿热而不守，故不泻本脏，补肺与脾胃本中气之虚弱。

青皮（一分） 橘皮 生甘草 白芍药 白术（各二分）人参（五分）

此药皆能守本而不走经。不走经者，不滋经络中邪；守者，能补脏之元气。

黄柏（一分） 麦门冬 人参（以上各二分） 五味子（三分） 此药去时令浮热湿蒸

上件如麻豆大。都作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，稍热，空心服。

火炽之极，金伏之际，而寒水绝体，于此时也。故急救之以生脉散，除其湿热，以恶其 太甚。肺欲收，心苦缓，皆酸以收之。心火盛则甘以泻之，故人参之甘，佐以五味子之酸。 孙思邈云 夏月常服五味子，以补五脏气是也。麦门冬之微苦寒，能滋水之源于金之位，而清肃肺气，又能除火刑金之嗽，而敛其痰邪。复微加黄柏之苦寒，以为守位，滋水之流，以镇坠其浮气，而除两足之痿弱也。