国家通报！41.4万家医疗机构违法违规

全国统一医保信息平台已经基本建成，全国统一的监管系统也将逐步落地应用。大数据拉起一张细密的警戒网，隐秘的利益链将难以为继。

医保基金监管全面升级

6月8日，国家医保局发布《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》，其中显示，2021年已处理违法违规机构41.4万家，移交司法机关1789人，全年共追回医保资金234.18亿元。

2021年数据显示，在医保行政部门专项检查中，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；共处理参保人员45704人，其中，暂停医疗费用联网结算6472人，移交司法机关1789人；共组织开展飞行检查30组次，检查定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

2018年至2021年，国家医保局联合公安部、国家卫健委开展专项治理，全国累计检查定点医药机构240万家次，处理115万家次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，共开展飞行检查160组次，检查定点医药机构336家，查出涉嫌违规资金约34亿元。

据赛柏蓝器械梳理，除追缴医保资金和行政处罚外，大批涉案人员被移交司法机关。根据国家医保局历年统计公报，2020年各地共处理违法违规参保人员2.61万人，其中移交司法机关2062人。2019年各地共处理违法违规参保人员3.31万人，移交司法机关1183人。

2019年至今，已有超5000人被移交司法机关，众多涉事院长、副院长、科室主任被判刑。

去年12月，国家医保局发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，其中明确，要切实加强医保基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，不得以行政处罚代替刑事责任追究。

同一天，国家医保局举办“强化行刑衔接，重拳打击欺诈骗保”媒体通气会，会上明确：医保专项整治行动由2021年12月底延长至2022年12月底。

医院、供应商勾结细节浮现

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉近期在接受中国医疗保险采访时指出，有的定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，“套标”使用耗材进行联合骗保。还有一些医院部门伪造耗材供应商销售清单、发票、手术记录等协同骗保。手段专业、场景隐蔽、内外勾结、团伙作案等特点，给基金监管带来挑战。

据赛柏蓝器械观察，串换、虚记耗材问题时有发生，骨科等重点科室尤为严重。

今年4月，国家医保局的一则飞行检查通报轰动全国医疗系统。2017年1月—2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。

无独有偶，2021年8月，郑州市第六人民医院“套标”使用耗材违规结算医保基金被通报。该医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额合计1741491.50元。查处结果为：当地医保部门追回违规结算的医保基金；对该院处以五倍行政罚款；取消该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格；责令该院暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；将该案移送纪委监委、公安、市场监管部门进一步处理。该院违规结算医保基金1741491.50元全部追回，行政罚款已全部到账。

医保研究学者姜跃杰对赛柏蓝器械分析，医院常规检查账目，可能也会波及企业账目。如果查到了企业与医院互相勾结，或者企业知情但是配合虚假账目录入，那企业也会面临处罚。

监管进入全面“回头看”时代

5月31日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部门联合发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，这也是自国家医保局成立以来，首次公开飞行检查方案。

此次飞检将检查时间范围向前框定至2020年1月1日。检查组成员包括由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，专门负责数据筛查分析等工作。

工作通知中特别提出，要加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

也就是说，在监管大数据基础上，过去两年半的所有医保漏洞，都可能成为重点督查对象。骗保漏网鱼将无处遁形。

近期，国家层面对医保大数据智能监管越发重视。

《“十四五”全民医疗保障规划》中已经明确，要全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

此外，要引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。

值得关注的是，全国统一的医保信息平台已经基本建成。近期，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉明确表示，要加快推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统在全国落地应用，实现全方位、全流程、全环节的智能监管。

全国统一监管系统全面落地后，监管全流程将更加畅通，骗保行为也将更难隐藏。