一、围产医学
围产期——是指产前、产时和产后的一段时期,经历妊娠期、分娩期和产褥期3阶段。
我国对围产期的定义为:从妊娠满28周(即:胎儿体重 1000g或身长 35cm)至产后1周。并以此计算围生期死亡率。
二、孕妇监护
(一)产前检查的时间、次数及孕周
针对发展中国家无合并症的孕妇,WHO(2016年)建议产前检查次数分别为:妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。
WHO产检次数:至少为8次
根据我国《孕前和孕期保健指南(2018年)》,目前推荐的产前检查孕周分别是:妊娠6 13+6周、14 19+6周、20 24周、25 28周、29 32周、33 36周、37 41周(每周1次)。
我国《指南》规定产检次数:至少10 11次
注意:有高危因素者,应酌情增加次数。
(二)首次产前检查内容
【推算预产期】
EDC(月) LMP(月)-3(或 9)
EDC(日) LMP(日) 7
实际预产期与推算预产期可相差1 2周。
根据B超检查结果:胎囊大小(GS)、头臀长度(CRL)、胎头双顶径(BPD)、股骨长度(FL)。
*月经周期的长短对预产期和孕周有没有影响?怎么影响?
答:有影响;
周期长的——实际预产期较计算所得预产期——晚
周期短的——实际预产期较计算所得预产期——早
如:月经周期45日的孕妇——其预产期应推迟15天
月经周期25日的孕妇——其预产期应提前5天
【推算孕周】
【腹部检查】
视:腹形及大小、有无手术瘢痕、妊娠纹、水肿等;
触:宫高、腹围、四步触诊法;
听:胎心。
四步触诊法
胎心位置与胎位的关系:
【骨盆测量】
详见:第一章 骨盆
【骨盆测量】
※骨盆各平面的位置:
【复诊产前检查】
1.询问前次产前检查之后有无异常情况出现:
如:无头痛、眼花、浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变化等。
2.检查孕妇:
测量血压、体重;
检查有无水肿及其他异常;
复查有无尿蛋白。
3.检查胎儿:
胎心率、胎儿大小(包括生长速度)、胎位、胎动及羊水量,必要时行B型超声检查。
三、胎儿监护(评估胎儿健康的技术)
监护内容:
(一)胎儿宫内状况的监护 ——甜不甜?
(二)胎儿成熟度检查 ——熟不熟?
(一)胎儿宫内状况的监护( )
监测方法:
(1)胎动计数
正常:胎动计数 10次/2小时为正常。
异常: 10次/2小时 或 减少50%者,提示胎儿缺氧可能。
(2) B超及彩超(胎儿血流动力学监测)
(3)胎儿电子监护
【胎儿电子监护】
【胎儿电子监护】
【胎儿电子监护】
①胎心率基线
①胎心率基线(FHR):是指在无胎动和无宫缩影响时10分钟胎心率的平均值。
心搏次数:
正常——110 160次/分
异常—— 160次/分,历时10分钟,为心动过速
110次/分,历时10分钟,为心动过缓
基线变异:
正常:胎心率基线摆动,有小的周期性波动(6 25次/分)
异常:胎心率基线变平即变异消失( 5次),提示胎儿储备能力丧失。
②一过性胎心率变化:
是指——受胎动、宫缩等刺激,胎心率发生暂时性加快或减慢,随后又能恢复到基线水平。是判断胎儿安危的重要指标。
早期减速波形特点
变异减速波形特点
晚期减速波形特点
早期减速:
特点:是胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时开始,曲线最低点与宫缩曲线高峰相一致,持续时间短,恢复快,宫缩后迅速恢复正常。
意义:发生在第一产程后期,是宫缩时胎头受压,不受孕妇体位或吸氧而改变。
变异减速:
特点:是胎心率减速与宫缩无固定关系,下降迅速,恢复迅速。
意义:是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。
晚期减速:
特点:是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现,胎心率恢复需时较长。
意义:是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。
及时小结:
胎心一过性变化——减速 | ||
类型 | 临床意义 | 波形特点 |
早期减速 | 胎头受压 | 早、短、快、小 |
变异减速 | 脐带受压 | 波形变、起始变、幅度大、恢复快 |
晚期减速 | 胎盘功能减退,胎儿宫内窘迫 | 晚、长、慢、小 |
(2)预测胎儿宫内储备能力
确诊试验:缩宫素激惹试验(OCT)
试验原理:诱发宫缩,并用胎儿监护仪记录胎心率变化,了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化,测定胎儿的储备能力。
诱导宫缩的方法:静脉内滴注缩宫素;乳头刺激法,透过衣服摩擦乳头2分钟直到产生宫缩;临产后的自然宫缩(CST)。
OCT(CST)结果及处理:
JⅠ类(阴性)——正常——常规监护
K Ⅱ类(可疑)——不确定——加强监护
L Ⅲ类(阳性)——胎儿缺氧——病因治疗——终止妊娠
CST/OCT的评估及处理(美国妇产科医师学会,2009年)
Ⅰ类 满足下列条件: |
Ⅱ类 除了第Ⅰ类和第Ⅲ类胎心监护的其他情况均划为第Ⅱ类。 |
Ⅲ类 有两种情况: |
(二)胎儿生物物理评分——Manning评分
指标 | 2分(正常) | 0分(异常) | |
无应激试验(20min) | |||
B超 | 呼吸运动(FBM) | ||
胎动(FM) | |||
肌张力(FT) | |||
羊水量(AFV) |
总分:
10 8分 无急慢性缺氧
8 6分 可能有急性或慢性缺氧
6 4分 有急性或慢性缺氧
4 2分 有急性缺氧伴慢性缺氧
补充:【彩色多普勒超声——彩超】
监测内容:监测胎儿脐动脉血流速度波形。
常用指标:S/D比值。
正常值:随孕期增加, S/D比值应下降。
若:妊娠晚期S/D 3——提示脐动脉血流阻力大,胎盘老化;
若:在舒张末期脐动脉无血流时,提示胎儿将在1周内死亡。
(二)胎儿成熟度检查
1.正确推算妊娠周数。
2.尺测耻上子宫长度及腹围,以估算胎儿大小。
3.B超:胎头双顶径值 8.5cm,提示胎儿已成熟。
4.经腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水,进行下列项目检测:
羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值:
——该值 2,提示胎肺成熟。
羊水泡沫试验或震荡试验:
——液面有完整泡沫环提示胎肺成熟。
【高危儿】
胎儿出生后,出现下列情况之一者,为高危儿:
①孕龄 37周,或 42周;
②出生体重 2500g;
③小于孕龄儿或大于孕龄儿;
④出生后1分钟Apgar评分为0 3分;
⑤产时感染;
⑥高危孕妇所生的新生儿;
⑦手术产儿(剖宫产、阴道助产);
⑧新生儿的兄姐有过新生儿期死亡;
⑨双胎或多胎儿。
早产、晚产、手术产
太大、太小、双胎儿
感染、窒息、珍惜儿
高危孕妇的新生儿
高危孕妇生的孩子一定是高危儿;
但高危儿的妈妈不一定是高危孕妇。
四、胎盘功能检查
1.胎动
>>是判断胎儿宫内安危的主要临床指标。
>>胎盘功能减退时, 10次/2小时。
(二)胎盘功能检查
2.测定孕妇尿中雌三醇
>>定量测定:
正常值:24h尿 15mg
临界值:10 15mg/24h尿
危险值:24h尿 10mg
若于妊娠晚期连续多次测得雌三醇值24h 10mg尿,表示胎盘功能低下。
>>随意尿测雌激素/肌酐(E/C)比值:
15为正常;
10 15为警戒值;
10为危险。
3.测定孕妇血清游离雌三醇值
>>足月妊娠血清E3值的下限为:40mmol/L。
>>若 40mmol/L,表示胎儿胎盘功能低下。
4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)值
>>足月妊娠HPL值为4 11mg/L。
>>足月妊娠时HPL 4mg/L,或突然降低50%,提示胎盘功能低下。
5.缩宫素激惹试验(OCT)
>>NST试验——无反应型——需做OCT。
>>OCT阳性——提示胎盘功能减退。
五、孕期营养、用药、管理
(一)孕期用药
【孕周对胎儿的影响】
————妊娠12周————
致畸期 致畸性减弱
————受精9周————
致畸期 致畸性减弱
本节数据说明:
九版教材更新的数据:
①受精后2周内(孕卵着床前后):药物对胚胎影响为“全”或“无”;
②受精后3 8周之间:是胚胎器官分化发育阶段,称为“致畸高度敏感期”;
③受精后9周 足月:致畸性虽减弱,但对尚未分化完全的器官(如生殖系统、神经系统)的影响一直存在,尤其是神经系统。还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。
——受精2周——受精9周——
“全或无” 致畸期 致畸性减弱
药物的致畸性
头1、2周全或无,要么没事要么流;
3w-3m易致畸!3w-5w最致畸!!
3个月后人形成,但是仍然有风险,
影响中枢和生殖,不用药物是首选。
4.分娩期——应考虑药物残留,影响新生儿。
产程中镇痛——不宜选用吗啡;
可以选用哌替啶
》哌替啶——是分娩镇痛常用的药物(镇痛作用)
——让胎儿在用药后1小时内或4小时后娩出为好,目的是让出生后新生儿体内的药物处于低水平。
》哌替啶——可用于第一产程潜伏期(镇静作用)
【孕期用药的基本原则】
①用药必须有明确的指征,避免不必要的用药;
②根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物;
③应选择单独用药、避免联合用药;
④应选用结论比较肯定的药物(老药),避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物;
⑤严格掌握剂量(最小有效量)和用药持续时间,注意及时停药;
⑥妊娠早期若病情允许,尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
注意:既不能滥用、也不能有病不用!
(二)孕妇管理
1.孕产期系统保健的三级管理
我国实行孕产妇划片分级分工,并健全相互间会诊、转诊等制度——及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。
我国城市开展医院三级分工——市、区、街道。
妇幼保健机构三级分工——市、区、基层卫生院。
农村三级分工——县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员。
2.孕产妇系统保健手册
建册时间:从确诊早孕时开始建立孕产妇系统保健手册,系统管理直至产褥期结束(产后满6周)。
记录内容:手册应记录每次产前检查时的结果及处理情况;住院分娩及产后母婴情况;产后访视情况。
手册管理:在医院住院分娩时必须交出保健手册,出院将手册交还给产妇,由产妇交至居住的基层医疗保健组织,以便进行产后访视(共3次,出院3日内、产后14日、28日)。访视结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。
3.高危妊娠进行筛查、监护和管理
通过系统的产前检查,尽早筛查出具有高危因素的孕妇,及早给予诊治——提“三高率”、降“三死率”。
提高高危妊娠管理的“三率”——高危妊娠检出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率。
降低围产期的“三率”——孕产妇死亡率、围生儿死亡率、病残儿出生率。
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