2025年度陕西保险业“十大典型理赔案件”（人身险篇）出炉

3月23日，陕西省保险行业协会正式发布2025年度陕西保险业“十大典型理赔案件”。此次典型理赔案件评选活动共收到来自70家会员单位报送的211件保险理赔案件，根据赔案的功能作用履行情况、赔付金额、对提升行业理赔服务的借鉴作用及案件本身社会影响力等多项指标，经由业内外专家最终评选出财产险篇、人身险篇典型赔案各10件。

——人身险篇——

人身险赔案涉及的风险包括重大疾病、多次医疗、意外身故等，件件来源于生活、关乎民生，尤其是保费豁免、医保联动、多倍赔付等方面，真正做到了将服务落到实处，保险保生命、暖人心。

1.多险种叠加赔付，300万元守护家庭经济支柱

【案件来源】平安人寿陕西分公司

【涉案险种】人身险、意外险、百万医疗险等

【案情简介】客户C先生，40岁，家庭经济收入支柱，自2011年起陆续投保包括医疗险、两全险、意外险等多份保险，累计保费53590元。

2025年6月23日，C先生驾驶小型面包车发生交通事故，不幸当场身故。家属在事故发生后及时报案，于2025年8月3日申请理赔，公司核查保险事故及受益人身份属实，参照合同约定赔付身故保险金、自驾车意外身故保险金、红利及现金价值等累计300万余元，8月18日理赔款支付至受益人账户。

【推荐理由】本案是一起典型的“多险种叠加赔付”案例，C先生多年持续投保，形成较完善的保险综合保障体系。在遭遇突发意外时，保险发挥了“雪中送炭”的作用。本案同时提示广大公众，家庭在配置保险时应注重险种搭配与保障延续性，尤其对于家庭经济支柱而言，科学、系统的保险配置理念，能在风险来临时为整个家庭提供坚实的经济保障。

2.百万保额守护，企业与员工双赢

【案件来源】中国人寿陕西省分公司

【涉案险种】团体意外险

【案情简介】2025年1月11日，某机电设备检修运营有限公司为全体员工投保团体意外险组合险种，含意外伤害保险、意外费用补偿团体医疗保险、意外住院定额给付团体医疗保险三款产品，人均保费990元，对应100万元意外伤害保额、2万元意外医疗保额及1.8万元意外住院定额给付保额。

2025年6月27日，该企业参保员工王某某因交通事故不幸身故。家属于9月23日提交理赔资料，保险公司启动专项通道，专人对接核实，于10月20日将100万元身故保险金足额转入其配偶账户。

【推荐理由】本案是“企业尽责、保险护航、家庭受益”的优质范本。人均990元保费撬动100万元高额身故保额，凸显“高杠杆、低成本”特性。对个人而言，在突发意外后可及时填补丧葬开支、生活维系等经济缺口，在一定程度上协助被保险人家庭共渡难关；对企业而言，尤其为高风险行业提供了福利体系构建的绝佳参考，既分散企业社会责任与经济压力，又能提升人才竞争力、凝聚团队向心力，实现企业与员工的双赢。

3.高效审核，173.55万元重疾保险金3日到账

【案件来源】太保寿险陕西分公司

【涉案险种】重疾险

【案情简介】Y先生于2020年至2021年期间，为其子女投保了太保寿险两全保险，附加多款重大疾病保险，累计缴纳保费6.5万元。上述产品组合覆盖了身故、满期生存、重大疾病及特定疾病豁免等多维度保障。

2025年4月被保险人因身体异常家人送医就诊，12月22日确诊为脑膜炎后遗症，符合保险合同约定的重大疾病定义。12月23日Y先生通过太保寿险手机端线上理赔服务提交材料，全程耗时3天即完成审核，公司于12月26日结案，赔付重大疾病保险金173.55万元。

【推荐理由】脑膜炎后遗症属于儿童高发重症，案件警示家长在儿童重疾险的选择时应优先选择覆盖罕见病、高发轻症及豁免条款的产品，避免保障缺口。本案中，Y先生重视儿童重疾保障，在风险发生时，既验证了保险在抵御重大疾病风险中的核心作用，也展现了科技赋能下保险理赔服务的便捷性与高效性。

4.轿车自燃身亡，200万保险金成功赔付

【案件来源】农银人寿陕西分公司

【涉案险种】两全保险

【案情简介】刘先生2017年为其父亲投保两全保险，保险期间30年。首期保费2150元，累计缴费1.72万元。基本保险金额10万元，自驾车意外身故保险金200万元。

2025年4月1日，农银人寿接到报案称“2025年3月30日，被保险人驾驶小轿车自燃身亡”。接到报案后，公司第一时间便前往客户家中进行探望和安抚，了解事故详情，对其保险责任内容进行明确的解释和说明，并协助家属走访相关单位及事故发生地收集理赔所需资料。2025年7月21日受益人刘先生递交理赔申请资料，农银人寿当日结案，支付保险金200万元。

【推荐理由】当今社会驾乘机动交通工具已成为民众出行的基本方式，交通工具意外风险也随之增高，购买足额的意外保险显得尤为重要。本案中的两全保险，自驾车意外身故按照基本保险金额的20倍赔付，真正意义上实现了保费投入小，特定风险保障高的保险保障功能，为被保险人家庭提供了一定的经济补偿，赢得被保险人家属高度认可并获赠“诚信经营、用心服务、快速理赔”锦旗。

5.住院免押金、出院即直赔，保医联动便利群众

【案件来源】泰康人寿陕西分公司

【涉案险种】重疾险、医疗险

【案情简介】C先生于2022年7月1日在泰康人寿投保重疾险及医疗险。

2024年4月，C先生确诊急性髓系白血病，重疾险给付保险金20万元。后持续治疗，医疗险给付2024年4月至2025年12月期间自费部分累计20.34万元。治疗期间，C先生三次在泰康人寿合作医院治疗，住院前均成功申请并使用了“住院免押金”服务，累计授权免除住院押金6万元，治疗结束后，通过医院内部的“健保通”系统直接完成结算，客户无需事前垫付、无需事后申请理赔。

【推荐理由】本案涉及的直付及免押金服务，是商业健康保险与医疗服务机构深度合作的一种创新模式。保险公司主动整合医疗资源、升级服务生态，将保险理赔流程从传统的“患者垫付-事后报案-提交资料-保险公司审核赔付”简化为“医院端直接结算”，极大缓解了患者经济压力，有效防止了患者家庭因高额医疗费用陷入短期流动资金困境，保障了治疗的连续性与及时性。

6.82万元理赔金+保费豁免为家庭托底、为生命续航

【案件来源】新华保险陕西分公司

【涉案险种】重大疾病保险、特定心脑血管疾病保险

【案情简介】薛先生自2018年起在新华保险为自己投保重大疾病保险，附加特定心脑血管疾病保险及投保人豁免保费重大疾病保险，年交保费26621元。

2025年5月4日，薛先生突发胸闷气短，送往医院被确诊为急性心肌梗死，经全力救治，顺利完成手术后出院。2025年6月16日，薛先生正式报案并提交理赔申请，新华保险最终向薛先生支付理赔款82万元，并豁免后续剩余保费共计8.58万元。

【推荐理由】对于普通百姓而言，提前规划适合自身的重疾保障，搭配合理的附加险与保费豁免条款，才能在重大风险来临时获得充足的经济支撑，守护家庭的财务稳定与生活安宁。本案中，薛先生着眼于长远健康保障，为自己和家庭构建了一道坚实的风险防护墙，在突如其来的健康危机下有效缓解了家庭经济压力，让医疗开支和后续康复费用有了保障。

7.自驾意外身故，150万保险金全额兑付

【案件来源】人保寿险陕西省分公司

【涉案险种】两全附加意外伤害保险

【案情简介】2013年9月26日，投保人王先生为配偶李女士投保两全保险附加意外伤害保险，每年缴纳保费2955元，缴费期限5年，累计缴纳保费约1.5万元，保险金额15万元。

2025年8月29日，王先生一家外出自驾时，因驾驶操作不当发生交通事故，导致被保险人李女士受伤，经抢救无效不幸身故。家属随即向公司报案，公司理赔顾问第一时间与家属取得联系，积极协助准备理赔资料并核实事故情况。同年12月，家属正式提交理赔申请，理赔审核人员确认资料完整真实后，自驾身故按保额10倍进行赔付，于2025年12月2日及时支付理赔款150万元。

【推荐理由】两全保险，即被保险人在合同约定保险期间内死亡或生存至保险期满时，保险人均需按约定给付保险金。本案中，王先生为配偶李女士投保的两全保险附加意外伤害保险，既提供了生存保障，也覆盖了意外身故风险。出险具体涉及自驾车意外身故保险责任，即被保险人以乘客身份乘坐或以驾驶员身份驾驶自驾车时遭受意外身故，可按照保额的10倍获得赔付。这种高倍高额的保险责任，生动体现了保险杠杆在风险保障中的核心作用。

8.百万赔付承载母爱与责任

【案件来源】海港人寿陕西分公司

【涉案险种】重大疾病保险

【案情简介】2020年Z女士为女儿D女士投保终身重大疾病保险，保额95万元，截至2025年已交5期保费共计8.33万元。

2025年3月7日，28岁的D女士被确诊患有直肠恶性肿瘤，治疗结束后向公司提交了理赔申请。2025年4月17日海港人寿做出理赔决定：D女士出险情况符合合同约定的重大疾病保险责任范围，赔付重疾保险金95万元及重疾特别关爱金19万元，共计114万元，并豁免后期保费共计25万元，合同继续有效，保险保障持续。

【推荐理由】本案不仅体现了重大疾病的基础保障功能，还展示了“重疾特别关爱金”等增强型责任的实用性，以及保费豁免功能对保障持续性的重要意义。另外，被保险人D女士年仅28岁确诊直肠癌，打破了“重大疾病只属于中老年人”的刻板印象，警示年轻人及年轻家庭也需要提前规划健康保障，在风险来临时才能有效提供经济支持，缓解压力、减少损失。

9.3个工作日百万团体重疾高效赔付

【案件来源】光大永明陕西分公司

【涉案险种】团体终身重大疾病保险

【案情简介】2018年6月13日，A公司为员工C先生投保光大永明某团体终身重大疾病保险（企业版）。

2024年12月2日，C先生因发热伴皮肤巩膜黄染就诊，肝功能指标显著异常，于12月10日进行多项根治性手术，12月16日病理确诊远端胆管癌（腺癌）。2025年4月9日，C先生提交理赔申请，光大永明人寿快速审核，4月11日完成100万元保险金赔付。

【推荐理由】团体终身重大疾病保险是企业员工福利的重要组成，确诊条款约定的重疾即可定额赔付，赔付金不限用途，可覆盖手术、康复、误工损失等多重开支。远端胆管癌诊疗流程复杂、费用高昂，本案中，保险公司高效履约，理赔从申请至到账仅3个工作日，100万元赔付金为患者后续康复提供了坚实经济支撑。

10.幼儿烫伤获得三重赔付，中症豁免延续终身保障

【案件来源】泰康养老陕西分公司

【涉案险种】重大疾病保险、意外烧伤保险

【案情简介】2024年9月19日，M先生为其子（2024年2月生）投保泰康某重大疾病保险，保额20万元；附加意外医疗保险、意外伤害住院津贴保险及意外烧伤责任。

2025年6月25日，被保险人在家中不慎打翻热水瓶，诊断为多处二度及三度烧伤。公司经审核认定属于保险责任，于结案后完成赔付：重大疾病中症保险金10万元、意外医疗保险金9886.26元、意外伤害住院津贴保险金2520元，意外烧伤保险金15000元，合计赔付12.75万元。同时，因触发中症豁免责任，豁免该保单后续19期保费共计5.24万元，保障责任持续有效。

【推荐理由】本案是“保险金赔付+保费豁免”双重功能联动的典型示范。一方面，案件反映了婴幼儿烫伤这一常见家庭意外风险，三重赔付涵盖中症重疾、医疗费用与专项责任，体现了保险组合的全面性与实用性；另一方面，中症理赔后触发保费豁免，在提供即时经济补偿的同时，延续了保单的终身保障，显著减轻了家庭长期缴费压力，生动诠释了保险产品的人文关怀与长期价值。