荆门市2025年医保基金管理

突出问题专项整治典型案件曝光

（第二期）

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系广大参保人的切身利益和社会稳定。但少数不法分子法律意识淡薄，通过欺诈骗保等手段牟取非法利益，严重损害基金安全，破坏社会公平正义。根据国家统一部署，荆门市医保局联合多部门深入开展医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击各类骗保行为，依法查处了一批典型案件。为加强警示教育，现对专项整治期间发现的4起参保人骗保典型案例予以公布。

案件一：参保人利用特殊疾病待遇转售医保药品案

一、案情简介

荆门市医保局通过大数据监管，发现享有高额医保报销待遇的器官移植术后抗排异患者陈某甲、陈某乙（二人系亲兄弟），门诊购药频率异常，购药数量远超治疗所需。经查，2023年3月至2024年5月间，二人持本人医保卡，在荆门市多家医药机构超量购买抗排异药品“他克莫司胶囊”，分别骗取1135盒和563盒，造成医保基金损失共计149.54万元（陈某甲96.72万元，陈某乙52.82万元）。二人将骗取的药品低价出售，从中非法获利。

二、查处情况

依据最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条第五项，陈某甲、陈某乙的行为构成诈骗罪，荆门市东宝区公安局依法刑事立案。2025年8月13日，东宝区人民法院作出一审判决：陈某甲犯诈骗罪，判处有期徒刑六年零两个月，并处罚金人民币六万元；陈某乙犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金人民币五万元。

三、案件启示

本应珍惜医保政策红利的亲兄弟，合谋虚构用药需求套购并转卖医保药品牟利，性质恶劣，终受法律严惩。警示参保人员：任何利用享受医保待遇之机转卖药品骗取医保基金的行为均属违法，将面临退回基金、高额罚款直至刑事责任追究。重点保障对象更应依法合规使用医保待遇，共同维护基金安全。

案件二：沙洋县刘某某盗刷他人医保个人账户资金案

一、案情简介

2025年5月，荆门市医保局接外省参保人涂某报案，反映其医保卡在荆门市被他人盗刷资金8000余元。经联合公安机关调查查明：犯罪嫌疑人刘某某（沙洋县人）受上线指使，利用境外通讯工具获取非法操作指导，通过远程控制手段冒用被害人医保身份信息，在我市定点药店购买阿胶等药品。所购药品通过快递转移，刘某某从中非法获利2000余元。

二、查处情况

刘某某在明知资金属性的情况下，冒用他人身份盗刷医保个人账户资金，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十四条，涉嫌盗窃罪（依据《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第八条第二款）。目前，刘某某已被公安机关依法刑事拘留，案件正在进一步侦办。

三、案件启示

本案凸显了利用高科技手段远程盗刷医保账户的新型风险。参保人员务必妥善保管医保凭证（社会保障卡、医保码等），建议设置高安全性支付密码或启用生物识别验证，一旦发现遗失或被盗须立即挂失。定点医药机构须严格执行实名就医购药规定，结算时认真核验身份，确保人、证、卡（码）相符。医保部门将深化与公安机关协同联动，严厉打击此类违法犯罪。

案件三：钟祥市王某冒用他人医保凭证骗取基金案

一、案情简介

2024年1月，钟祥市医保局接举报线索反映冒名就医骗保问题。经查实：2023年8月4日，参保人王某（女）因患巴氏腺囊肿需住院治疗，为降低费用，通过其在村委会任职的兄长获取低保户曹某医保凭证，并持该卡在钟祥某医院冒名住院3天，发生医疗费用1301.32元，其中医保统筹基金支付1208.49元。

二、查处情况

王某冒用他人医保凭证的行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条“参保人员不得使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药”之规定。2024年3月，钟祥市医保局依法责令王某退回违规报销基金1208.49元，并处骗取金额2倍罚款2416.98元，合计追回3625.47元。

三、案件启示

王某因经济困难产生违法动机，但冒用他人医保凭证骗保已突破法律底线。警示全体参保人员：医保凭证仅限本人使用，转借或冒用均属违法。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，除追回基金外，可处2-5倍罚款，暂停医保结算待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。请自觉抵制转借医保卡等行为。

案件四：掇刀区潘某某隐瞒第三方责任骗取医保基金案

一、案情简介

2024年11月，掇刀区医保局根据区检察院《检察建议书》(鄂荆掇检行公建〔2024〕11号)，对参保人潘某某涉嫌欺诈骗保行为展开调查。经查：潘某某系一起故意伤害案的被害人（2022年2月15日被王某某殴打致左侧三根肋骨骨折）。其在住院期间填报《意外伤害案件调查表》时，谎称受伤是“贴福字时不慎滑倒所致”，故意隐瞒被第三人暴力侵害的事实，导致本应由侵权人承担的医疗费用2014.64元由医保基金支付。

二、查处情况

依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定（应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医保基金支付范围），潘某某的行为构成骗取医保基金。掇刀区医保局已依法全额追回被骗取的医保统筹基金2014.64元。

三、案件启示

潘某某虽为侵权受害人，但隐瞒真相骗取医保基金，最终被查处。警示参保人员：医保基金神圣不可侵犯，切勿将隐瞒第三方责任视为“小事”或心存侥幸。医保部门具备强大的智能监管、数据核查和跨部门协查能力，任何骗保行为都将依法严惩，务必恪守诚信底线，依法依规享受医保待遇。

来源：荆门医保

编发：孙弋雯

审核：方丽荣

终审：吴东来