“4.19”内蒙古乌兰泰安能源化工4死1伤中毒事故（PPT资料自取）

2024 年 4 月 19 日 0 时 42 分，兴安盟经济技术开发区乌兰泰安能源化工有限责任公司在有限空间作业过程中发生一起较大中毒窒息事故，造成 4 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 980 万元。这是一起违规堆存气化渣，从业人员未经许可擅自进行受限空间作业，未采取有效的安全防范措施盲目施救造成的较大生产安全责任事故。

一、事故单位

乌兰泰安能源化工有限责任公司位于兴安盟经济技术开发区，经营范围涵盖肥料生产、危险化学品生产经营等。公司厂区占地面积大，有多个车间和众多从业人员。其安全管理架构包含多个部门，虽有安全管理制度，但在此次事故中暴露出执行不力等问题。

二、事故经过

事发当晚，乌兰公司煤储运车间实行 “4 班 3 倒” 作业制度。4 月 19 日 0 时许，煤储运车间汽车卸车干雾间南侧 2.7 米处生产用水管突发漏水。值班领导赵 * 光接到报告后，于 0 时 29 分通知维保单位处理。

0 时 32 分，维保人员刘文到现场确定断水焊接补漏方案。期间，2 班工作人员杨、张 * 等人先后查看漏水情况。

0 时 42 分，杨在未办理受限空间作业票，未进行气体检测及采取安全防护措施的情况下，进入井下。约 10 秒后晕倒在井底积水中。吕程呼救后去取空气呼吸器，此时付 * 勒图独自下井施救也晕倒。

0 时 44 分，张返回现场，未采取安全措施下井救援，约 30 秒后晕倒。赵光、王明赶到，赵光要求王 * 明下井遭拒。

0 时 46 分，袁本、姜伟接到救援命令下井，先后晕倒。吕程下井将张救出，姜 * 伟随后晕倒。

0 时 48 分至 1 时 20 分，赵光多次命令 2 班人员救援无果后通知消防队。1 时 05 分，消防队赶到对张救治并送医，付勒图和杨已无生命体征，姜伟和袁本经抢救无效死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

杨某严重违反安全作业规范，在未办理受限空间作业票、未检测井下气体浓度、未采取任何安全防护措施的情况下，擅自进入因水管漏水形成的受限空间，吸入因水管漏水可能引发泄漏而积聚的有毒有害气体（一氧化碳等）中毒晕倒。

付勒图、张 *、袁本、姜伟盲目下井救援，且未采取有效防护措施，相继中毒。

（二）间接原因

1. 安全管理缺失：企业安全责任未落实，岗位责任不明。安全管理人员不足，监管不力。培训演练走过场，员工安全与应急能力差。

2. 作业审批混乱：未严格执行受限空间作业审批制度，杨 * 等人无票擅自作业，管理流程失效，风险管控缺失。

3. 风险防控不力：风险辨识能力不足，气体检测设备缺失，无法及时发现井下气体泄漏等危险。设备维护有漏洞，水管漏水未及时处理致事故隐患。

4. 应急处置不当：应急救援预案缺乏实效，员工盲目施救，企业迟报事故，延误救援加重后果。

四、经验教训

（一）企业角度

1. 完善安全管理体系：

健全安全责任制，配齐管理人员，强化日常安全管控，严格落实安全检查、教育培训、应急演练等制度，提升员工安全意识和操作技能。

2. 严格作业审批流程：

强化受限空间等危险作业审批管理，确保作业前风险评估、安全措施落实、人员资质审核等工作到位，严禁无票作业。

3. 加强风险防控能力：

定期开展作业场所风险辨识与评估，配全可靠的安全检测设备，及时发现和消除安全隐患，完善设备维护制度。

4. 提升应急处置水平：

优化应急预案，开展实战演练，提升员工应急能力，备齐救援物资，规范救援流程，及时准确上报事故。

（二）监管角度

1. 强化安全监管力度：监管部门加大对企业日常安全生产的监督检查频次和力度，及时发现并督促整改安全隐患，对违规行为依法严肃处理。

2. 提高监管专业能力：组织监管人员参加专业培训，提升业务水平和执法能力，确保监管工作精准、有效。

3. 推动企业安全标准化建设：引导企业开展安全标准化创建工作，规范安全管理，提升企业本质安全水平，促进企业安全生产长效机制的建立。

《矿井有毒气体事故的预防、应急处置和自救互救知识》

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