张锡纯认为，两药合用能让血不外溢，同时还能散化瘀血，绝妙！

这两则医案均出自近代名医张锡纯之手，核心病机都指向一个关键问题——胸中大气下陷。张锡纯认为，大气也就是宗气，居于胸中，统领全身诸气的升降出入，一旦下陷，全身气机就会失去“总指挥”。

第一位患者四十多岁，半年失音，说话无力，咽喉发紧，还反复溃烂，同时怕风怕冷，冬天穿的厚衣服到初夏都不敢换，食欲越来越差，人也逐渐消瘦，已经呈现出明显的虚劳状态。多方求医未效，反而越治越重。张锡纯切脉发现，两寸脉微弱无力，几乎没有鼓动的力量，据此判断为胸中大气明显下陷。大气一陷，肺失去推动之力，所以声音低弱甚至失音；卫外不固，所以畏风恶寒；气血运行失调，就容易出现咽喉溃烂这些问题。

针对这一病机，张锡纯选用了升陷汤作为主方，并加用玄参来清润咽喉、养阴解毒。结果仅服两剂，患者咽喉发紧的症状就明显缓解。随后去掉升麻，继续调理十余剂，声音恢复，体力改善，咽喉溃烂也逐渐痊愈，最终诸证皆愈。这个医案非常典型地体现了张锡纯“从大气论治”的思路：当疾病呈现多系统虚弱、寒象明显、肺功能失司时，不要只盯着局部病变，而要从宗气的升降出入这个“总枢纽”入手，整体调整，才能真正奏效。

第二则医案同样是四十多岁的患者，四年来每年都会吐血两三次，而且一年比一年严重。平时长期咳嗽，痰多，稍微活动就气喘、胸闷、气短。脉象沉迟而微弱，尤其是右部更明显。张锡纯据此判断，这同样是大气下陷所致。很多人一见吐血，就会先想到“气逆上冲”“火热迫血”，但张锡纯指出，这类患者并非实热逼血，而是因为大气下陷之后，肺气失去滋养，久咳伤络，血是被“咳出来”的，而不是被“火逼出来”的。治疗上仍以升陷汤为核心，同时加龙骨、牡蛎各以摄血，又加生地养阴凉血，并适当加重知母的用量。连服三剂，吐血、咳嗽、气短等症状同时消失，然后再减去升麻巩固治疗。

有人会疑问：吐血不是通常属于“气逆上冲”吗？既然是“大气下陷”，理论上不是更容易出现便血、尿血吗？为什么反而是吐血？对此张锡纯解释得非常透彻：大气是统一调度全身气机的“总司令”，一旦下陷，各路气机失去统摄，就容易出现上也不对、下也不对的紊乱状态。肺气虚弱、久咳伤络，血就会顺着破损的肺络上溢而吐出。也正因为宗气失调，有的人表现为吐血，有的人表现为便血、尿血，甚至妇女还可能出现血崩、经血倒行等情况，不能用一条固定模式去套所有出血证。

在第二个医案中，还有一个非常值得教学强调的用药细节，就是龙骨、牡蛎的运用。从一般思路看，大气下陷应该“升提”，而龙骨、牡蛎属于偏收涩、偏沉降的药，似乎与升提相反。对此张锡纯的解释极具临床价值：这个病证的关键矛盾是“大气既陷、血又妄行”，如果只顾着往上升气，血很可能随着升提之力再次被带动，反而加重吐血。龙骨、牡蛎的作用，正是“把乱跑的血先稳住”，让血各归其经，再配合升陷汤去扶正宗气，这样既能升气，又不至于动血，属于“升中有敛，敛中有升”的高级配伍思路。

从药物本身来看，龙骨不仅能镇潜安神、收敛固摄，还能化瘀血，《神农本草经》记载其主治癥瘕；牡蛎除了收涩潜阳，还能软坚散结，善治瘰疬。两药合用，一方面能让未离经的血不再外溢，另一方面还能帮助已经离经的瘀血慢慢化散。张锡纯正是利用了这一“收而不滞、敛而能化”的特点，使升陷汤在治疗气陷兼吐血时，既安全又高效，充分体现了他用药“稳、准、活”的风格。

另外张锡纯还特别提醒：一般情况下，吐血证是忌用升麻的，因为升麻善升发，容易动血。但在这个医案中，之所以起初仍保留升麻，是因为方中已经重用龙骨、牡蛎进行“监制”，可以防止血随药性上冲；且患者服药期间吐血并未反复，说明配伍是安全的。如果临床中遇到吐血反复、对升麻顾虑较大者，也可以减去升麻，改为少量加柴胡来辅助升提，同样可以托举大气而不至于扰动血分。

通过这两则医案可以清晰看到，张锡纯关于“大气下陷”的理论，既不是空谈，也不是单纯的书本推演，而是建立在大量真实临床疗效之上的。无论是失音、咽喉溃烂、畏寒虚劳，还是久咳气短、反复吐血，其背后都可以归结为宗气失司这一根本问题。只要牢牢抓住“大气为诸气之纲领”这一核心，就能在纷繁复杂的症状中抓住主线，做到用药不乱、疗效确切，这正是张锡纯医学思想至今仍具有重要临床指导意义的根本原因。