工伤保险待遇行政起诉状

工伤保险待遇行政起诉状

　　原告：______________，身份证号码_________________，性别_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。电话：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，职务_______________。地址：______________电话：_________________

　　诉讼请求

　　一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

　　三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元，一次性伤残医疗补助金_______________元，一次性伤残就业补助金_____________元;

　　四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

　　此致

　　___________人民法院

　　具状人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日