工伤保险待遇反诉状

　　反诉人(本诉被告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

　　法定代表人：_________________王__________，__________有限公司经理。

　　被反诉人(本诉原告)：_________________省__________市__________有限公司。地址：_________________省__________市__________街__________号。

　　法定代表人：_________________李__________，__________有限公司经理。

　　反诉请求：_________________

　　1.要求被反诉人支付__________费_____________元。

　　2.被反诉人应负担案件全部受理费。

　　事实与理由：_________________反诉人与被反诉人于200_____年月日签订了合同。合同约定：_________________……。

　　反诉人认为：_________________……。基于上述事实，特依照《中华人民共和国民事诉论法》第五十二条的规定;提出反诉，请法院依法公正判决，以维护反诉人的合法权益。

　　此致

　　_______________区人民法院

　　反诉人：_________________省__________市__________有限公司

　　_____ 年_____月_____日