委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码:住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码:住址: 与患者关系: 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告
知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的`代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印)年 月 日
页面更新:2024-05-28
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