委托人: 性别: 出生年月: 年 月 日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
受托人: 性别: 出生年月: 年 月 日
有效身份证件类别:
有效身份证件号码:
联系电话:
与委托人关系:
委托人因不能亲自来 XXXXX医院 医院办理《出生医学证明》领取事宜,特委托受托人 代理本人领取婴儿姓名为 的《出生医学证明》。
凡由受托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名: 受托人签名:
年 月 日 年 月 日
页面更新:2024-05-19
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